卵巢低反应的概念 诊断标准和预测方法 宇文贤吉林省妇幼保健院 卵巢低反应 poorovarianresponse 是指卵巢对促性腺激素 Gn 刺激 促超排卵 反应不良的病理状态 要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡数量少 血雌二醇 E2 峰值低 Gn用量多 周期取消率高 获卵数少和很低的临床妊娠率 概念 发生机制 抑制素B INH B 垂体FSH 卵泡 E2 一般认为卵巢储备下降的妇女 其基础E2水平升高要早于基础FSH水平的升高 所以基础E2高水平是卵巢储备下降和卵巢低反应预测的较早指标 卵巢内储备卵泡的减少 一 卵巢低反应的诊断标准 迄今尚没有统一的卵巢低反应诊断标准 多数学者使用下列诊断标准 1 使用标准的卵巢刺激方案 绒毛膜促性腺激素 HCG 注射日超声检测的成熟卵泡数 直径 16mm 3 5个或取卵日获取的成熟卵数 处于第二次减数分裂中期的卵细胞 3 5个 伴排卵前血E2峰值 1101 1835pmol L 2 卵巢刺激周期每日平均卵泡刺激素 FSH 用量 300IU或标准剂量的FSH使用时程 12d3 标准的卵巢刺激方案失败史或卵巢刺激周期取消史 4 不同的辅助生殖方式 相应卵巢低反应的界定标准不同 1 卵胞浆内单精子注射技术 ICSI 5个 2 体外受精 IVF 6个 3 睾丸精子抽吸加ICSI技术 TESE ICSI 8个 二 卵巢低反应的预测 目前还没有准确的检测指标或方法来预测卵巢低反应 由于卵巢低反应的主要病理基础是卵巢储备的下降 所以临床上多通过对卵巢储备情况的评估来预测卵巢反应性 常用的卵巢储备预测方法 1 年龄 女性卵巢储备随着年龄的增加而降低 降低的卵巢储备即预示卵巢低反应 1 年龄大于35 37岁预示卵巢储备下降 可能发生卵巢低反应 2 年龄大于40岁是公认的卵巢低反应高危因素年龄是预测的粗标准 应结合其他预测指标综合评估 一般认为 年龄是卵子质量预测的较好指标 高龄意味着卵子质量下降 将明显影响IVF的结局 2 卵巢的超声测量指标 1 卵巢体积三维超声检测 若任一侧卵巢体积 3cm3 预示卵巢低反应 2 平均卵巢直径 MOD 系任一卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值 若该均值 20mm 预示卵巢低反应 MOD与卵巢体积的相关性高达90 普通超声即可测量 计算简单 临床常用 3 基础窦卵泡计数 基础AFC 系早卵泡期阴道超声下检测到的直径2 10mm的窦卵泡数目 基础AFC 5预示卵巢低反应 基础AFC指标预测卵巢储备和卵巢反应性准确性高 周期间差异小 成本低 实用性高 相应预测价值不仅优于卵巢体积和MOD 而且优于基础FSH E2和INH B 可与基础抗抗苗勒氏管激素 AMH 相当 是卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标 3 基础生殖内分泌激素水平 1 基础FSH水平系自然月经周期第2 3天期间的血FSH水平 正常 10IU L 若基础FSH水平 10 15IU L 预示卵巢低反应 基础FSH水平是最常用的预测卵巢储备和卵巢刺激反应性的指标 在任何年龄 基础FSH水平都能较客观的反映卵巢储备的实际情况 预测卵巢刺激反应性 而非卵子的质量问题 单项基础FSH高水平就能预示低卵巢反应 基础FSH水平正常的妇女 若基础FSH LH比值升高 3 0 3 6 也预示卵巢低反应 2 基础E2水平 系自然月经周期第2 3天期间的血E2水平 正常 184pmol L 若基础E2水平 294pmol L 预示卵巢储备下降和卵巢低反应 一般认为卵巢储备下降的妇女 其基础E2水平升高要早于基础FSH水平的升高 所以基础E2高水平是卵巢储备下降和卵巢低反应预测的较早期指标 3 基础INH B水平 INH B是转化生长因子 超家族成员 由卵巢窦卵泡的颗粒细胞分泌 主要生理功能是反馈性抑制垂体FSH分泌 基础INH B水平是自然月经周期第2 3天期间的血INH B水平 正常 45ng L 若基础INH B水平 45ng L 预示卵巢储备下降和卵巢低反应 卵巢储备下降的妇女 首先表现为基础INH B水平的下降 然后是基础FSH水平的升高 因此 血清基础INH B水平测定可以作为预测卵巢储备和卵巢刺激反应性的直接指标 4 基础抗苗勒管激素水平 抗苗勒管激素 AMH 也称苗勒管抑制物质 MIS 由窦前卵泡和小窦卵泡产生 主要生理功能是在性腺分化过程中抑制副中肾管 即苗勒管 发育 近年研究表明AMH MIS对卵泡的生长和发育有抑制作用 基础AMH MIS水平是自然月经周期第2 3天期间的血AMH MIS水平 正常 8pmol L 若基础AMH MIS水平 8pmol L 预示卵巢储备下降和卵巢低反应 相应预测价值优于基础FSH E2和INH B 4 卵巢刺激试验 1 氯米芬刺激试验 CCCT 系在刺激试验周期第4 9天每日口服氯米芬100mg 给药前后 试验周期的第3天和第10天 采集标本检测血清FSH水平的卵巢刺激试验 若刺激周期第10天FSH水平 10IU L或给药前后血清FSH水平之和 26 0IU L 为CCCT阳性 异常 预示卵巢储备下降和卵巢低反应 CCCT简单 经济 相关预测准确率高达95 优于基础生殖内分泌激素指标和卵巢超声测量指标 尤其适合相关的预测结果不可信或不彻底 需进一步评估的情况 2 FSH刺激试验 FSHchallengetest FCT 也称外源性FSH卵巢储备试验 exogenousFSHovarianreservetest EFORT 系在刺激试验周期的第3天使用FSH300IU 并在FSH给药前和给药后24h分别采集标本检测血清E2和 或 INH B水平的卵巢刺激试验 若FSH刺激24h后血清E2水平的增值 100pmol L和 或 INH B水平的增值 100ng L 为FCT EFORT阴性 异常 预示卵巢储备下降和卵巢低反应 FCT EFORT直接反映卵巢对FSH的敏感性 是预测卵巢反应性最准确的指标 3 GnRHa刺激试验 GAST 系在早卵泡期使用常规剂量的短效GnRHa制剂1次 并在给药前和给药后24h分别采集标本检测血清E2和 或 FSH水平的卵巢刺激试验 若在GnRHa刺激24h后血清E2水平的增值10IU L或给药前后血清FSH水平之和 26IU L 为GAST阴性 异常 预示卵巢储备下降和卵巢低反应 GAST的相应预测效能不及基础FSH水平和基础AFC 但是GAST的预测结果对GnRHa辅助的卵巢刺激方案的调整有明显的指导价值 卵巢低反应预测小结 对卵巢储备和卵巢刺激反应性预测异常的患者 通过优化卵巢刺激方案和相应的病因治疗 可以改善卵巢反应性和相应的IVF结局 谢谢