胸 腹腔镜的食管癌根治术的淋巴结清扫问题 体位和插管对纵隔淋巴结清扫的影响 复旦大学附属中山医院胸外科谭黎杰 MIE经过20年的临床应用 虽然仍有争议 但已被多数的食管外科医师所接受如同食管癌开放手术 MIE存在多种手术方式的共存目前为止 不同MIE的手术方式其临床结果无显著差异 由于病理形式和综合治疗模式的不同 多数西方国家的文献并无食管癌手术中上纵隔淋巴结清扫的报道迄今 食管鳞癌的手术标准仍以日本 扩大二野及三野淋巴结清扫 为较高标准因此 胸腔镜下上纵隔尤其左侧喉返神经淋巴结清扫是这一技术不可绕过的问题 2019新版分期中N的重新定义 2019版分期中食管癌淋巴结引流区域 胸腔镜下如何做到纵隔淋巴结清扫 AdvantagesofradicalVAE themagnifyingeffectofthesurgicalfieldandalterationoftheviewpointofthesurgeonVAEisperformedusingcommonvisualinformationsharedbyallofthesurgicalstaff Udagawaetal Rationaleforvideo assistedradicalesophagectomyGenThoracCardiovascSurg 2009 57 127 131 Disadvantagesofvideo assistedsurgery lossofthree dimensionalrecognitionlimitedtactilesensationThealterationoftheviewpointrequirestechnicallymoresophisticatedhand eyecoordination Udagawaetal Rationaleforvideo assistedradicalesophagectomyGenThoracCardiovascSurg 2009 57 127 131 AdvantageofusingVATS example1 TherightrecurrentlaryngealnervecanbeobservedinmoredetailedfashionwithVATS Identificationofitssmallbranchesanddissectionofthenervearemoreaccurate Correspondingoperativefieldunderconventionalthoracotomy rrln rightrecurrentlaryngealnerve rv rightvagusnerve rsc rightsubclavianartery AdvantageofusingVATS example2 LeftrecurrentlaryngealnervecanbeobservedinmoredetailedfashionwithVATS Identificationofitssmallbranchesanddissectionofthenervearemoreaccurate Correspondingoperativefieldunderconventionalthoracotomy lrln leftrecurrentlaryngealnerve tr trachea sn sympatheticnervebranch ln dissectedlymphnodes 胸腔镜和开发手术纵隔淋巴结清扫的比较 胸腔镜下食管旁淋巴结清扫不存在争议 胸腔镜隆突下淋巴结清扫 规范的左上纵隔 喉返神经旁 淋巴结清扫 质量控制 每一例都能清晰显露左侧喉返神经 将淋巴结清扫导致的神经损伤降至最小 手术时间和Ergonomics 理论上气管 左总支气管与主动脉弓距离越大 越能清晰暴露左侧喉返神经手术野污染物越少越好给手术器械留下的操作空间越大越好 左侧卧位时如何做到 向患者腹侧 上方牵拉气管需要拉钩和优秀的助手减少术野的污染 吸引器和优秀的助手困难双腔管尤其左侧双腔管使助手必须用一定的力量牵拉原本狭小的空间放置多种器械 手术操作空间更为狭小 ThoracoscopicportsiteplacementforMIO leftlateraldecubitusposition A B5 mmports C D10 mmports 俯卧位的优势 重力作用本身使后纵隔间隙增大污染物不易影响术野普通气管导管的应用 气管下段和左总支气管内无导管通过 轻压上述结构及可获得较大的操作空间外科医生的Ergonomics好 手术时间缩短 ThoracoscopicportsiteplacementforMIO proneposition A C5 mmports B10 mmport 俯卧位右侧喉返神经的显露 俯卧位左侧喉返神经的显露 Thoracoscopicoesophagectomyinpronepositionimprovesthequalityofdissection Theoesophagusandaorto pulmonarywindowarereachedunderexcellentvisibility despiteapartiallydeflatedlung whichbecauseofgravitywillalwaysremainoutofharmsway Smalltomoderatebleedingwillnotobscuretheoperativefield Dissectionwiththelongendoscopicinstrumentsismoreaccurateduetothesupportprovidedbytheentrancesiteattheparietallevelandtheergonomicpositionofsurgeon G B CadieSurgEndosc 2019 20 1308 1309 以在主动脉弓上暴露左侧颈总动脉为标准评价不同体位下左喉返神经的显露Noshiro等认为俯卧位有助于左侧喉返神经的显露 减少损伤的几率 NoshiroSurgEndosc 2019 24 2965 2973 中山医院胸外科的临床结果 临床资料 2009 1 2019 12回顾性分析156例TLE患者淋巴结清扫结果GroupA 71例常规二野清扫GroupB 87例扩大二野清扫 两组患者一般资料 两组患者的手术情况 两组并发症的比较 两组淋巴结清扫的结果 结论 胸腔镜下扩大纵隔淋巴结清扫技术上可行 并不增加手术相关的并发症合适病例的选择仍需更多的临床研究 回顾性研究 难免存在选择偏倚学习曲线影响手术结果需要大规模 多中心 前瞻性研究 Thankyou