姓名 性别 年龄 单位医院名称病区 床号入院诊断 出院诊断病情摘要：患者一致。签名：福建省基本医疗保险参保人员异地住院核对表医院级别住院号年 月 日 年 月 日经核对、确认，左边身份证复印件与住院经治医生（或科主任）签名居民身份证号码（医疗保险卡号） 联系电话科室主任签名 经治医师签名年 月 日说明 参保人员异地住院，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医疗保险经办机构或联网地区就医地医疗保险经办机构结算住院医疗费用的依据。身份证（或医疗保险卡）复印件粘贴处年 月 日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）说明 参保人员异地住院，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医疗保险经办机构或联网地区就医地医疗保险经办机构结算住院医疗费用的依据。福建省基本医疗保险参保人员异地住院核对表经核对、确认，左边身份证复印件与住院经治医生（或科主任）签名年 月 日参保人员异地住院，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医疗保险经办机构或联网地区就医地医疗保险经办机构结算住院医疗费用的依据。年 月 日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）参保人员异地住院，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医疗保险经办机构或联网地区就医地医疗保险经办机构结算住院医疗费用的依据。