. . .湖南医院感染管理年度督查和评价细则（基层版1）（总分100分）（适用于一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）一、医院感染质量管理工作督查评价（42分）条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法得分扣分理由该项得分1-1医院感染管理的组织体系（共3分）1、成立医院感染管理小组，由基层医院主要负责人担任组长，实行一把手负责制；（0.5分）2、医院感染管理小组成员组成及职责符合医院感染管理办法（卫生部令第48号）第七条要求，建立感控会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（12次/年）；（0.5分）3、指定负责医院感染管理的部门及负责医院感染管理的兼职或专职人员，并明确职责（1分）；专（兼）职人员要求每年不少于1次参加省级或市以上医院感染管理专业课程岗位培训（1分）。1、院感管理小组组长访谈，查阅文件资料，实地考查院感工作情况。2、查阅资料及会议记录。3、4、提问并抽查科级工作记录本及其他相关资料。1-2医院感染管理的规章制度（共2分）1、依据医院感染管理办法和基层医疗机构医院感染管理基本要求，制定和完善切合医院实际的医院感染管理各项规章制度。包括但不限于：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准及奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；（1分）2、医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、有评价、有总结，体现持续改进。（1分）查阅资料。1-3医院感染管理对医院布局和流程的要求（共2分）1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好；（1分）2、医院建筑（尤其是重点部门）在新建、扩建或改建前，须有医院感染专兼（职）人员参与图纸设计讨论；医院感染管理部门应参与工程验收。（1分）查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件。1-4医院感染防控知识的培训与教育（共5分）1、有年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式）；（1分）2、培训资料完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），有实施、有考核、有记录；（1分）3、有培训效果的评价、追踪考查，体现持续改进；（1分）4、临床科室有医院感染知识学习培训记录，每季度一次；（1分）5、医务人员熟悉或掌握本年度培训内容。（1分）查阅资料，提问。1-5医院感染病例监测（共4分）1、有住院患者和门诊患者的医院感染与医源性感染登记本；（1分）2、发生医院感染的住院患者的病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整；门诊病历记载医源性感染相关内容；（1分）3、制定并执行医院感染与医源性感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案；（1分）4、医院感染与医源性感染暴发事件发生时在规定的时限内逐级上报，相关部门及时组织调查和干预，采取相应的控制措施，有分析报告及总结。（1分）1、查阅资料。2、查院感病历。3、4查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料，无事件发生考察处理能力。1-6消毒灭菌管理（共6分）1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。（1分）2、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。（1分）3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。（1分） 4、应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。（0.5分） 5、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。（0.5分） 6、基层医疗机构消毒供应，功能区域（污染区域、清洁区域）清楚，工作流程(清洗消毒、包装灭菌、存储发放)清晰，应当严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗消毒，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌并进行灭菌效果监测（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定合格的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（0.5分）7、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。（0.5分） 8、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。（0.5分）9、有小型灭菌器的管理制度与使用流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。（0.5分）1、2、3、抽查2个普通临床科室查看使用、监测情况和记录、报告单。4、抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料。1-7手卫生规范（共6分）1、配备足够、规范和便捷的手卫生设施，应配备流动水洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴六步洗手图示，重点部门应配备非手触式水龙头，取消块状肥皂洗手；（2分）2、开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训；（1分）3、医务人员知晓医务人员手卫生规范，操作正确率和依从性逐年提高；（2分）4、有院科两级对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性的督导检查。（1分）1、抽查2个临床科室。2、4、查相关资料。3、抽查考核4位工作人员。1-8隔离技术、职业防护与无菌技术操作管理（共3分）1、有符合医院隔离技术规范的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；（1分）2、在相应的地点备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品达到国家标准；（1分）3、医务人员正确落实医院隔离技术规范中的隔离、防护要求与无菌技术操作规范。（1分）1、2、抽查2个科室（除胃镜室、口腔科和感染性疾病科外）的设施、标识、用品等配备。3、现场考查执行情况。1-9医院感染的职业暴露处理（共3分）1、建立并落实职业暴露处理的程序，有处理、报告及追踪等相关记录；（1分）2、工作人员了解职业暴露处理方法和规定；（1分） 3、考查院科两级及时处理职业暴露事件的能力。（1分）查医院正式文件、资料、记录，询问医务人员2人。1-10消毒药械与一次性用品的管理（共3分）1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门；（1分）2、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。（1分）3、医院消毒药械和一次性用品管理的正式文件中应有医院感染管理部门对消毒产品分类目录中的消毒剂、消毒器械、生物指示物、化学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品以及一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行准入审核的内容。（1分）查阅医院正式文件和资料，抽查临床科室正在使用的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性用品各一种。每项1分。1-11手术部位感染的防控（共2分）1、制定外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范，手术器械清洗灭菌符合医疗机构消毒技术规范的要求。（1分）2、落实手术部位感染预防与控制措施，如正确清洁手术部位皮肤和去除影响手术操作的毛发，正确外科洗手与手消毒，无菌操作符合要求，正确手术前预防性使用抗生素，术前有效控制糖尿病患者的血糖水平，术后密切观察患者手术部位切口情况，开展手术部位感染监测。（1分）1、查阅资料。2、查阅资料，现场检查落实情况，查看2例手术部位感染病历资料。1-12抗菌药物管理（共3分）1、开展针对医师的抗菌药物临床应用管理办法与常见感染诊疗方案的培训。（1分）2、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。（1分）3、开展住院患者与门诊患者抗菌药物临床使用率、联合使用率、使用指征、药品选择、用药方式等合理用药指标的监测与反馈。（1分）1、3查阅资料。2、查阅资料，现场检查落实情况，查看住院病历与门诊病历等有关资料。每项1分。二、重点部门医院感染质量管理督查评价（42分）条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法得分扣分理由该项得分2-1消毒供应中心的医院感染管理（共7分）1、布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。工作流程符合医院感染防控要求，物流由污到洁；（1分）2、有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作规范并实施到位；（1分）3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、组装、灭菌、储藏、发送等必要的房间和设备（清洗消毒器、超声清洗机、制水设备、水枪、气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、医用封口机、快速生物培养阅读仪等）；（1分）4、有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用；（1分）5、所有诊疗器械由消毒供应室统一回收处理，科室不得有可重复使用诊疗器械自备包，或者按医院消毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范以及医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求执行；（1分）6、进行器械清洗、消毒、灭菌流程环节管理，有相应的质量检查记录。有外来器械的管理和准入制度，交接、处理及保存等记录完整；（1分）7、没有设置消毒供应室的基层医疗机构，正式委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（1分）1、现场检查。2、查阅资料，按照医院消毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准检查。3、现场查看设备、设施。4、查阅资料，现场查看防护用品准备和使用情况。5、