核心条款督查方案医务科二0一六年六月评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。C1.技术人员资质清单、诊疗设备设施一览表、开展常见病、多发病、疑难疾病诊疗技术目录。C2.急诊科设置文件、独立排班表、急危重抢救、接诊相关记录。C3.预防、保健、康复科室设置文件、开展相应功能的业务记录。C4.重症医学科床位数设置文件，占全院床位百分比，统计实际床位使用率等数据资料。C5.医学影像（放射、CT、超声等）值班表及相关工作记录，核查是否可提供24小时急诊服务。郑建健吴志德核查数据记录自2016年1月起（戴焕初魏坦明）【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。B1.核查重症医学床位数与医院总床位数比例是否达标（3%）。B2.收治病人统计表，核查ICU患者符合重症评估标准的人数是否达标（30%）。B3.同C5【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。A1.核查重症医学床位数与医院总床位数比例是否达标（50%）。A2.收治病人统计表，核查ICU患者符合重症评估标准的人数是否达标（40%）。评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.2编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。C1.灾害脆弱性分析资料、各专项应急预案和标准操作流程。C2.应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）C3节假日及夜间应急相关工作预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急电话）黄寿斌相关预案及标准操作流程、应急电话等知晓（周维、谢亨友、胡庆）【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。B编制医院应急预案手册、各级各类人员知晓本部门、本岗位应急职责、任务、应急流程【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。A分析演练不足方面，及时修订预案，体现持续改进（总体预案和专项预案要有新、旧版本）。评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。C1.查院长目标责任制与年度工作计划等文件有无与“对口支援达标工作”，查有无具体实施方案。C2.查是否有专人负责对口支援工作，达标工作相关记录。C3.查相关人员（医务科、院办、受援科室等）对实施方案内容的知晓情况。劳威文杨治民【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。二方面提升的相关案例。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。A1.查相关数据与案例看是否完成达标工作目标。A2.查有无相关数据显示（严重外伤、急性心梗、急性脑卒中等）救治效率提高并有优势。评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）2.3.4建立创伤、农药中毒、急性心梗、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。C1.查看医院文件：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限的文件规定，以及技术设施方面的保障措施。C2.查急诊服务体系中相关部门职责是否明确（有相关文件），能否做到各司其职。C3.查相关责任部门（急诊、专业科室、医技科室、药剂科、挂号收费室）人员知晓情况。吴志德魏坦明【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。B1.查是否用关键质量指标与服务时限来管理和协调各相关科室服务。B2.查是否就B1开展培训与教育。B3.抽查职能部门人员了解知晓情况，并有监管记录，查相关记录看是否有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。查相关资料（病案首页、双向转诊记录、危重疑难病例讨论本等）看来源与救治效果，评价优势。评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。C1.有医患沟通制度并得到落实。C2.病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书，等查能否提供不同的诊疗方案。C3.访谈医务人员对C1的知晓率。郑建健柯贤章【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B1查现场看知情风险告知执行情况（病历中体现告知内容和签字情况）B2 医务科督查表，定期分析、评价、总结；整改通知、质量改进清单【A】符合“B”，并持续改进有成效。A季度改进率（PDCA）（运用管理具体图表等进行案例说明）评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。C1.有无院领导接待室（标识），有无院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。（醒目公示）C2.现场查是否设立专门科室（场地、标识）、专人接待投诉并有登记记录（相关记录本）。C3.每半年一次对员工进行医疗纠纷案例分析培训和考试（相关会议签到、图片、会议记录、会议资料等），奖罚措施相关文件及奖惩落实情况。C4. 医院投诉管理办法、投诉处理流程、公共区域公示的投诉电话。C5.投诉处理接待登记本、明确处理时限，相关投诉处理材料郑建健余志勇【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B1.医院首诉负责制度、医院投诉管理办法B2.现场查看投诉接待室（标牌醒目、设备规范合格）B3.纪检监察室、医务科提供调查、处置资料并对当事人下达的相关意见书；定期对投诉案件统计分析和总结，提出管理方面的改进意见和措施【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。A1.每季度医疗投诉事件讨论会（会议签到、会议图片、会议记录等）A2同B3，且投诉事件与住院病人数量比，逐年下降PDCA案例（有具体图表说明的案例）评审标准评审要点评审方法责任牵头领导备注（责任人）3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.