首都医科大学附属 北京中医医院呼吸科 社区获得性肺炎 药物药物药物药物 患者患者 疾病疾病 病原体病原体抗菌药物 患者患者 病原体 发病场所 基础状况 人群构成 病原体种类 特定病原体危险因素 病原体耐药 从患者 病原体 抗菌药物三方面 规范社区与院内呼吸道感染的诊疗 抗菌药物分类及特点 PK PD特性 区分社区与院内感染给予规范化治疗方案 Who 患者区分 了解患者基本情况 区分患者为社区或院内 呼吸道感染 1 Who 3 What2 Where What 治疗方案 评估抗菌药物特点 合理选择抗菌药物 Where 治疗场所 对患者进行病情及致病菌评估 决定 患者治疗场所 内容简介 v肺炎概述 v适用范围 v诊断 v病情严重程度评价及分级诊治标准 v病原学特征 v病原学检查的意义及方法 v抗生素治疗策略 v静脉 口服替换 停药指征 v无反应性肺炎 v预防 细菌种类的变迁 G 球菌比例 G 杆菌比例 新的病原体不断出现或被检出 如军团菌 卡肺 难治性肺炎增加 免疫功能低下 细菌耐药或病原不清 老年性肺炎比例增高 易于漏诊 病死率高 免疫功能 低下者增多 DM COPD 肿瘤等 医院获得性肺炎 条件致病菌感染 真菌感染增多 不合理使用抗生素导致细菌耐药 目前肺炎的某些特点 肺炎分类 按解剖分类 1 肺泡炎变 Cohn孔 肺段或叶 炎变 肺实质炎变 不累及支气管 2 致病菌 多为肺炎链球菌 3 胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影 大叶性 肺泡性 肺炎 大叶性肺炎 肺炎分类 按解剖分类 1 病原体经支气管入侵 引起细支气管 终末细支气管 及肺泡的炎症 2 多继发于其他疾病 如支气管炎 支扩 上呼吸道病毒 感染 长期卧床的危重患者 3 病原体 肺炎球菌 葡萄球菌 病毒 肺炎支原体 以及军团菌等 4 常可闻及湿罗音 无实变体征 5 X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度 浅而模糊 无实变征 小叶性 支气管性 肺炎 支气管肺炎 肺炎分类 按解剖分类 1 由细菌 支 衣 原体 病毒或卡氏肺囊虫 等引起 2 累及支气管壁及周围组织 有肺泡壁增生及间 质水肿 4 病变在间质 呼吸道症状轻 异常体征少 5 X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴 影 从肺门向外伸展 可呈网状 其间有小片肺不 张阴影 间质性肺炎 间质性肺炎 细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎 肺炎分类 按病因分类 社区获得性肺炎 是指院外罹患的感染性肺实质 含肺泡 壁 即广义上的肺间质 炎症 包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后潜伏期内发病的肺炎1 院内获得性肺炎 是在入院时不存在 也不处在感染 潜伏期 入院48小时后在院内发生 的肺炎2 1 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 2 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 1999 22 4 201 203 概 念 肺炎分类 按患病环境分类 国内外研究显示 社区感染发生率显著高于院内感染 v德国医院调研结果显示 入院患 者社区感染发病率是10 0 约 为院内感染的3倍 发病率 我国一所三甲医院调研显示 入院患者 社区感染发病率约为院内感染的12倍 发病率 1 Rtiden H et al Infection 1997 25 4 199 203 2 王临润等 浙江预防医学 2005 17 2 19 20 本研究就浙江大学医学院附属第一医院2003年1 6月份呼吸内科 病房785例住院患者进行分析 了解社区获得性感染和医院获得性 感染的发生率和死亡率 1994年 德国第一个国家级研究在72家医院的内科 外科 妇 科 产科和ICU开展 对14966例患者进行了医院和社区获得性 感染患病率分析 社区与院内肺炎发病场所及时间的差异 1 呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 2 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 1999 22 4 201 203 发病场所 社区获获得性肺炎院内获获得性肺炎 地点 院外1 院内 入院48h内 院内2 发发病时间时间院外或入院24h内1入院后2 明确诊诊断 所需时间时间 发热发热 后2天内约约50 患者 能诊诊断为为肺炎 发热发热 后4 天内约约80 能得到确诊诊 3 诊诊断为为院内肺炎最早时间时间 为为入院后3d 其他依病情 临临床表现现而有所不同4 3 王晶等 中国实用内科杂志 2007 27 13 1040 1042 4 于落雨等 中华医院感染学杂志 2000 10 3 186 187 u 社区获得性肺炎通常发生于非住 院患者中 或症状出现前 长期 居住看护病房超过14日的患者1 u 年龄增长对患者致病菌构成存在 影响3 社区与院内肺炎患者状况差异 u 院内获得性肺炎高发于久住ICU 气管插管和机械通气患者中2 u 常伴随多种基础疾病 如慢性肺 部疾病或其他基础疾病 恶性肿 瘤等1 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 HAP HCAP 1 蔡柏蔷 协和呼吸病学 中国协和医科大学出版社 M 2011年 第1版 831 1024 2 Antoni Torres et al Am J Respir Crit Care Med 2010 181 782 787 发病场所 3 Gutie rrez F et al Journal of Infection 2006 53 166e174 社区获得性肺炎适用范围 v成人 v社区获得的感染 v部分看护院 养老院 获得的感染 CAP诊断依据 v 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加 重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 v 发热 v 肺实变体征和 或 闻及湿性哕音 v 白细胞 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不 伴细胞核左移 v 胸部x线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间 质性改变 伴或不伴胸腔积液 v以上 项中任何1项加第 项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺 不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎 等后 可建立临床诊断 大叶性肺炎 右肺中叶实变 均匀密度增高 水平叶裂增 宽 密度增高 边缘清楚 为叶间积液 评估严重程度 肺炎严重性决定 于三个主要因素 1 局部炎症程度 2 肺部炎症的播散 3 全身炎症反应程度 CAP患者病情评估 v根据患者病情将社区获获得性肺炎区分为为普通肺炎及重症肺炎 q重症肺炎病死率高 应应引起高度重视视 及时评时评 估 早期适当治疗疗 重症肺炎评评估 符合下述1条主要标标准或2条次要标标准 主要标标准次要标标准 有创性机械通气 感染性休克 需使用血 管升压类药 物 呼吸频率 30 次 分 PaO2 FiO2 250 多肺段浸润 意识模糊 定向障碍 尿毒症 尿素氮 20mg dL 白细胞减少 白细胞计数 4000 个 mm3 血小板减少 血小板计数 100 000 个 mm3 低体温 深部体温 36 低血压 须进行积极的液体复苏等 Mandell LA et al Clinical Infectious Diseases 2007 44 S27 72 病情严重程度评价 vCURB 65评分系 统 vPSI评分系统 CURB 65评分协助CAP患者选择治疗 场所 v应用CURB 65评分系统评估 患者需要接受治疗场所 q患者评分0 1分 死亡率 2死亡风险更高 19 作为重症社区呼吸道感染 患者接受入院治疗 CURB 65 评分系统 以重症肺炎入院 治疗 特别是 CURB 65 评分 4 或5时应考 虑入住ICU 符合以下任一因素 C 意识障碍 U 尿素氮 7 mmol l R 呼吸频速 30 min B 血压 SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg 年龄 65 years 0或123 组 1 死亡率低 1 5 n 324 死亡 5 组 2 死亡率居中 9 2 n 184 死亡 17 组 3 死亡率高 22 n 210 死亡 47 治疗选择 家庭治疗 考虑住院治疗 可以选择短期 住院 医院门 诊随访 对人 地点 时间的认知障碍 Lim WS et al Thorax 2003 58 377 82 PSI评分协助CAP患者选择治疗场所 vPSI评分同样可根据患者病情以选择 适 当的治疗场 所 PSI评评分 患者特征得分 年龄 男性年龄 10 女性年龄 10 肿瘤 30 肝脏疾病 20 充血性心力衰竭 10 脑血管疾病 10 肾脏疾病 10 精神状态改变 20 呼吸频率 30 次 分 20 收缩压 90mmHg 20 体温低于35度或高 于40度 15 心率 125次 分 10 PSI评评分 患者特征得分 PH30mg dl 20 钠 130 mEq 20 葡萄糖 250mg dl 10 红细胞压积 30 10 PaO2 60 mmHg 或 O2 饱和度 90 10 胸膜渗出液 10 危险 I期 年龄 50岁 无左侧表格所列体征 危险因素评估 否是 得分 130 V期 门诊治疗观察24小时住院治疗 评估 疾病严重程度 E Polverino et al Minerva Anestesiol 2011 77 196 11 两种评分系统与患者死亡率 得分分级死亡率 130V26 7 CURB 65 PSI 得分死亡率 00 7 12 1 29 2 314 5 440 557 PCT 水平与CAP患者严重程度正相 关 Schuetz P et al Virulence 2010 Mar Apr 1 2 88 92 vPCT与PSI评评分相关性高 随PSI评评分升高而增加 重度CAP 患者PCT水平约约是轻轻度患者的6倍 P 0 0001 PSI 评分 级 N 90 PSI 评分 级 N 173 PSI 评分 级 N 189 PSI 评分 级 N 349 PSI 评分 级 N 124 0 0 2 0 4 0 8 0 6 1 1 2 1 4 平均PCT水平 g L 对14 199成人住院CAP患者进行分析数据 对患者进行严重程度分层 研究相关预测因素与 患者严重程度之间关系 PCT 血清降钙素原 应用PCT指导 下呼吸道感染患者抗菌药物使用 Schuetz P et al Virulence 2010 Mar Apr 1 2 88 92 PCT g L 细细菌 感染 使用 抗生素 相关参考因素 很可能 强烈 推荐 u考虑PCT监测 u给予抗生素治疗时 在治疗第3 5 7天重复监测 PCT值 当PCT值水平降至正 常 停止使用抗生素 起始PCT值处 于较高水平 PCT下降80 90 即可停用抗 生素 PCT始终处 于较高水平 考虑治疗失败 可能推荐 不确定不推荐u未给予抗生素患者 6 24h后再次监测 PCT水平 u伴有以下情况之一 考虑给 予抗菌治疗 呼吸状况或血流动力学不稳定 严重合并症 入住ICU PCT3 COPD GOLD评分 PCT2 COPD GOLD评分 其他原发感染灶 脓肿等 免疫缺陷等 不可能 坚决 不推荐 容易发展为重症肺炎的基础情况 65岁 恶性肿瘤 酗酒 营养不良 糖尿病 慢性心竭 慢性肾衰 COPD 支扩 慢性肝病 脑血管疾病 细菌学检查的评价 v门诊治疗者可不行细菌学检查 v住院患者应行细菌学检查 v根据指征行相应的细菌学检查 后详 v应在使用抗菌素之前采取标本 v痰涂片意义很大 v细菌学检查结果的判定及意义 病原学 r 50 病人病原菌不明 r没有任何一项能检出所有的病原菌 r 每种诊断方法都有自身的局限性 r痰染色和培养检查可能不一致 r部分是混合感染 多种细菌 细菌和非典型 病原体 3 40 细菌和病毒 r诊断前用过抗生素治疗 r不常见的病原体感染 真菌 伯氏柯克斯体 r病毒感染 r类似CAP表现的非感染性疾病 r还不认识的病原体 细菌学检查的指征 检查指征 血培 养 痰培 养 尿军团 菌抗体 尿肺炎链球菌 抗体 其他 ICU收治的患者 xxxxa 门诊抗菌素治疗失败 xxx 空洞型