第三章 病因及病因推断 Causes and Causal Inference 教学内容 一 病因的概念 疾病发生的三要素 二 病因的分类 三 关于病因的学说 单因论 多因论 四 研究病因的方法 步骤 五 因果联系判断的原则 目的要求 v掌握病因的概念 疾病发生的三要素 病因研究的基 本步骤与方法 因果联系判断的原则 v熟悉病因的分类 v了解病因的学说 研究病因的意义 1 消灭某种疾病 2 控制某些疾病 3 预防某些疾病 4 早期诊断某些疾病 5 合理治疗某些疾病 6 促进人类健康 第一节 病因的概念和病因模型 一 人类对疾病病因的认识简史 一 人类对疾病病因的认识简史 1 疾病与迷信 古代人们就关心疾病的原因 古代人常将疾病的发生归因于鬼 神 上 帝及天意 因此 人们靠祈祷 拜佛及求神 等方式以求平安无病 一 人类对疾病病因的认识简史 2 疾病与环境 在此以后 从大量的实例如冬季常引起生痰 不洁的水引起腹泻 土壤里散发出来的污浊之气是 使人发病的原因等中总结 创建了阴阳五行学说 将疾病的发生与外界的金 木 水 火 土联系 起来 西方医学之父 Hippocrates在它所著 airs water and place 一书中也阐述了同样的观点 当时的这种 认识使得人们对疾病发生原因的认识走向朴素唯物 主义 一 人类对疾病病因的认识简史 3 疾病与 传染物 意大利Fracastoro 1478 1553 最早提出 特 异的疾病与特异的 传染物 有关 Carclano1557年指出 疾病的种子是能繁殖 其本身的微小动物 荷兰人列文胡可 Antony van Leeuwenhoek 1632 1723 于1676年研制出第一台放大200倍左右的原 始显微镜 并从井水 牙垢 人及动物粪便等中首 次看到了球形 杆形 螺旋形的微生物 一 人类对疾病病因的认识简史 4 特异病因学说 单一病因学说 19世纪末期微生物学的出现及发展 一 些科学家研究发现 炭疽是由炭疽杆菌引起 的 结核病是由结核杆菌引起的 痢疾是由 痢疾杆菌引起的 于是 人们形成了这样的 概念 每一种疾病必由某一种特异的病原物所 引起的 单一病因学说 一 人类对疾病病因的认识简史 5 病原体万能时代 Henle Koch原理 一种微生物是不是某病的病原体 在相应疾病患者中总是能检出该病原体 必要病因 在其他疾病的患者中不能检出该病原体 效应特异性 能从相应疾病患者中分离到该病原体 传过几代的培养物能引起实验动 物患相同疾病 充分病因 能从患该病动物中分离到相同病原体 这是当时人们在病因认识方面的一大进步 但目前看来这 种提法不够全面 过于偏重病原体的致病作用 忽略了机 体的防御作用 这就是所谓 病原体万能时代 持续了10 20年 一 人类对疾病病因的认识简史 6 多病因学说 随着人类同疾病进行斗争 人们逐渐认识到 疾病的发生 一方面与环境有关 另一方面也与 宿主 如机体的抵抗力等 有关 从一个疾病的人群流行表现中 人们看到有人 发病有人不发病 于是人们认识到疾病的表现只 用单一病因学说是难以解释的 有人提出 疾病 的发生不是单一病因引起的 而是多个病因引起 的 疾病的发生需要必要的条件 充分的条件 二 病因概念 20世纪80年代 由美国John Hopkins大学著名的 流行病学家A M Lilienfeld教授指出 那些能使人群发病概率增加的因素就可以认 为是该病的病因 当其中一个或多个因素不存在 时 人群中发生该种疾病的几率就下降 这个概念的提出是从公共卫生和预防医学角 度提出的 有利于人们实施疾病的预防与控制 三 病因的分类 v1 充分病因 sufficient cause 是指相应疾病 发生最低限度的因素或条件 换言之 有其存 在一定 100 出现 发生相应的疾病 v2 必要病因 necessary cause 是指相应疾病 发生必不可少的 100 出现 因素或条件 但 有其存在不一定发生疾病 如发生各种传染病 时相对应的病原微生物 v3 条件病因或辅助病因 auxiliary cause 充 分病因 必要病因 四 病因模型 一 三角模型 流行病学三角 二 轮状模型 流行病学环 三 病因网模型 一 三角模型 流行病学三角 该模式认为 在一个等边三角形上病原体 宿主 环 境三者各占一个角 三者处于相互影响的关系 用三角模式解释疾病发生 它的优点是同时考虑疾病 发生的三要素 是比较全面的 优于单病因论 Gordon从三者的平衡紊乱解释健康和疾病的关系 有 五种情况 1 环境 病因 宿主处于平衡状态 所以表 现为健康 环境 病因 宿主 2 病因的作用增强 疾病发生 环境 病因 宿主 例如 流感病毒出现新的亚型 则平衡被破坏而发生 疾病的流行 3 宿主状态发生变化 疾病发生 环境 病因 宿主 例如 大量的外来人涌入林区 他们对森林脑 炎没有免疫力 于是发生森林脑炎的流行 4 环境因素的变化加强了病因的作用 造成 平衡失调 导致疾病发生 病因 宿主 环境 例如连雨之后又遇高温 促进蚊的孳生和病毒的繁 殖而引起乙脑的流行 5 环境因素的变化 破坏了人的抵抗力 而引起疾病 环境 病因 宿主 例如 被大雨淋后 过度疲劳而引 起大叶性肺炎 二 轮状模式 流行病学环 1 对于大多数疾病来说 病因来自于宿主及环 境两方面 而宿主是处于环境包围之中 2 宿主既有适应环境的一面 又有受环境的影 响发生紊乱的一面 3 宿主既有受病因侵害的一面 又有对病因有 抵制 中和 耐受的一面 4 病因对宿主发生作用 也受宿主的反作用 同时与环境相互影响 相互作用 环境环境 社会环境 生物环境 病 因 宿主 物理环境 化学环境 遗传 内核 三 病因网学说 v其基本观点为 疾病的发生受着多种致病因 素 多种保护因素和遗传因素的影响 彼此 互相作用 v当致病因素强于保护因素时 发生疾病 v当致病因素弱于保护因素时 不发生疾病 第二节 疾病发生的基本条件 致病因子 宿主 环境 疾病发生的基本条件 致病因子 agent 宿主 host 环境 environment 通常称为疾病发生的基本条件 即疾病发生的三要素 三者同时存在 相互作用 通常情况下处于 平衡状态 一旦平衡失调 就会引起疾病 病因三角模 型 病因 环境宿主 一 致病因子 1 生物性致病因子 biological agent 2 物理性致病因子 physical agent 3 化学性致病因子 chemical agent 能够引起疾病的因素统称为致病因子 一 致病因子 1 生物致病因子 biological agent 1 各种病原微生物 真菌 螺旋体 细菌 支原体 衣原体 立 克次体 病毒 2 寄生虫 蠕虫 原虫 医学昆虫 3 生物毒素 蛇毒 蝎毒 毒磨 狼毒等 4 正常菌群失调 一 致病因子 2 物理致病因子 physical agent 声 光 热 电 摩擦 外伤 溺水 机械振动 电离辐射 噪声 尘埃 放射 性物质等超出正常范围的数量 强度 均 可使人致病 一 致病因子 3 化学因素 chemical agent 1 三大营养素摄入过多或过少 2 矿物质摄入过多或过少 3 维生素摄入过多或过少 4 食品添加剂 5 农药 6 工业三废 7 化学药品 8 误服 药物 或接触 化妆品 有毒化学物品 9 机体代谢物质过高或过低等 数千种物质可以致病 致癌作用的有1100多种 二 宿主 1 遗传因子 2 免疫状况 3 年龄 4 性别 5 民族 种族 6 性格 气质 精神状态 7 行为因素 等等 二 宿主 1 遗传 现已证实 很多遗传因素可以增加或减少某些 疾病的易患程度 与遗传无关的疾病是很少的 只是关系程度不同而已 1 单基因遗传病 几乎不受环境的影响 而取 决于遗传 血友病 色盲 先天性耳聋 2 多基因遗传病 高血压病 糖尿病 恶性肿 瘤等 3 更多的疾病受遗传和环境两方面的作用 二 宿主 2 免疫状况 宿主的免疫反应对疾病的发生起着重要的作用 免疫又分为非体异性免疫和体异性免疫 体异性 免疫的作用如下 1 有利的方面 传染病的预防 预防接种 2 不利的方面 有时免疫有不利于机体的异常 作用 过敏性疾病 自身免疫病 二 宿主 3 年龄 因暴露机会 免疫状态 生理解剖特点等原因 疾病可 有年龄差异 1 婴幼儿多发的疾病 2 青壮年多发的疾病 3 中老年多发的疾病 4 幼老年多发的疾病 5 无年龄多发的疾病 二 宿主 4 性别 因暴露机会 遗传因素 免疫状态 生理解剖特 点等原因 疾病可有性别差异 1 男性多发的疾病 2 女性多发的疾病 3 无性别差异的疾病 4 仅男性发生的疾病 5 仅女性发生的疾病 二 宿主 5 民族 种族 因行为习惯 遗传因素 文化差异 居住环 境等原因 疾病可有民族 种族差异 二 宿主 6 气质 性格 精神状态 v有人报告 A型人 指那些好与人争执 有 竞争性 有抱负 对时间有急迫感 冠心 病患病率高 B型人 与A型相反 冠心病 患病率低 二 宿主 7 行为因素 许多不良行为与疾病密切相关 如 1 不良嗜好 吸毒 吸烟 酗酒等 2 不良饮食习惯 高盐 过热 过硬 过快 不规律 偏食 暴饮暴食等 3 不良生活习惯 熬夜 就坐 缺乏锻炼等 4 不良性行为 卖淫 嫖娼 同性恋 婚外恋等 5 不良医疗 卫生习惯 滥用药物 有病不及时求医 有病乱投医等 6 不良心理因素 绝望 恐惧 焦虑 孤独 压抑 消 极等 7 不遵守交通规则 8 不遵纪守法 三 环境 环境是人类生活于其中的各要素的总和 人 不能脱离环境而生存 无时无地不受着环境 的影响 环境包括 1 自然环境 natural enviroment 2 社会环境 social enviroment 三 环境 1 自然环境 natural enviroment 1 日照 如日光中紫外线有利于VD的吸收合成 长期 多雾阳光不足的环境中 小儿可因VD不足而患 佝偻病 日照过长 则破坏细胞 皮肤癌 三 环境 2 气候 温度 雨量 湿度 风力风向 大气压 沙尘暴等 都可能成为某些疾病的直接或间接病因 如流行性乙型脑炎 绝大多数病例发生在7 9月 这是因为此时较高气温有利于传播媒介蚊子的发育 繁殖 活动 蚊体内病毒复制 因而传播病毒的 机会高 三 环境 3 海拔 如高原地区气温低 日照强 氧气浓度低 高原病 初到高原地区者血中氧压不足 形成低氧症 表现为呼吸 心跳加快 周身 无力 三 环境 4 地理因素 地质 地形 地貌 水文 植被等因素与地 球化学性疾病 自然疫源性疾病关系密切 如缺碘性疾病 地方性氟中毒 地方性硒中 毒 地方性砷中毒 又如鼠疫 森脑 流行性出血热 三 环境 5 自然灾害 地震 海啸 台风 水灾 火山爆发 雪灾 雹灾 火灾 旱灾 虫灾等等 三 环境 1 家庭 2 职业 3 社会制度 4 战争 5 灾害 6 宗教 7 人口 8 经济 9 都市化 交通 10 饮食习惯 11 宗教信仰 12 教育文化 13 医疗保健 14 居住条件 2 社会环境 social enviroment 第三节 病因研究的基本步骤与方法 一 病因研究的基本步骤 1 按疾病实际分布 分析流行因素 2 根据流行因素 提出病因假设 3 用流行病学方法检验病因假设 4 以八条标准推断病因 二 病因研究的基本方法 一 描述性研究 v病因研究的起点 v描述疾病三间分布的特征为基础 提出病因 假设 二 分析性研究 v这种方法比较容易实现 可以一次回顾性调 查多个因素 对于发病率较低的疾病来说 这 种方法可能是唯一可行的方法 v由于这种方法是回顾性的由果追因 因此这 种方法只能是寻找统计学上的联系 不能证明 因果关系 但对病因的进一步研究或证明提供 了有力的线索 病例对照研究 二 分析性研究 v这种方法是前瞻性的 由因到果的 观察自 然暴露因素对人群的影响 由于这种方法能 证明自然暴露因素引起的疾病 所以这种方 法能证明因果关系 队列研究 三 实验流行病学 v它采用的是随机化分组 有对照组 且为同 步性前瞻性研究