1 1 南昌大学第一附属医院药学部欧阳爱军 抗菌药物临床应用指导原则2015 解读 处方管理办法 指导原则 48号文 38号文 2004 2007 2008 2009 卫生部抗菌药物使用相关法律法规 全国整治活动 卫生部令84号 全国整治活动 2012 2012 2013 全国整治活动 2011 管理通知 指导原则 2015 2015 管理通知 2014 2016 抗菌药物临床应用指导原则 2015版 抗菌药物临床应用基本原则 抗菌药物临床应用管理 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 各类抗菌药物的适应症和注意事项 重大变化 品种调整 品种确定 明确了非手术预防用药指征 SMZ呋喃妥因青霉素G苄星青霉素5 氟胞嘧啶 头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮 心衰昏迷休克 不宜常规使用不应用留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 眼科手术预防用药 全身用药局部用药 品种变化 5 1 2 与 2 主要内容 抗菌药物治疗性应用基本原则 抗菌药物预防性应用基本原则 我院抗菌药物干预与监管的实践 6 1 抗菌药物预防性应用基本原则 2 我院抗菌药物干预与监管的实践 3 主要内容 抗菌药物治疗性应用基本原则 联合用药 目标治疗 抗菌治疗方案 经验治疗 细菌性感染 药物作用特点 基本原则 抗菌药物治疗性应用基本原则 案例 患者 男 47岁 因发热最高38 9 思基基本视 基本情况 左氧氟沙星0 4qd 用药情况 感染性发热 临床诊断 9 CompanyLogo 实验室检查 临床表现体征 影像学 判断细菌感染的依据 10 CompanyLogo 11 CompanyLogo WBC NEU CRP PCT ESR 实验室检查 12 13 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发 2009 38号 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80 尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 南昌大学第一附属医院 CHINET耐药监测主要菌种分布 MSSA 4022株 与MRSA 3172株 的耐药率 00 00 0 88 6 83 4 47 2 60 1 71 7 68 3 7 52 951 4 77 1 100 0 88 4 23 5 12 6 11 2 10 8 8 9 0 9 1 1 1 5 1 6 62 3 100 0 0 20 40 60 80 100 120 万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 头孢呋辛 头孢唑啉 利福平 氨苄西林 舒巴坦 左氧氟沙星 庆大霉素 环丙沙星 复方磺胺甲噁唑 克林霉素 红霉素 青霉素 苯唑西林 耐药率 MSSAMRSA 无耐药菌株 MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA 但除外复方磺胺甲噁唑 未发现万古霉素 利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株 MRSA对复方磺胺甲噁唑的耐药率较低 为7 0 对其他均近50 或以上 16511株大肠埃希菌耐药率 0 50 9 11 2 3 4 4 5 45 6 7 3 13 6 28 1 28 8 46 6 50 3 58 9 59 1 62 62 8 71 6 86 1009080706050403020100 替加环素 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 哌拉西林 他唑巴坦阿米卡星 头孢哌酮 舒巴坦呋喃妥因 磷霉素头孢西丁 头孢吡肟头孢他啶 庆大霉素 氨苄西林 舒巴坦 环丙沙星复方磺胺甲噁唑头孢噻肟 头孢呋辛 哌拉西林 氨苄西林 耐药率 耐药率较低 8 金黄色葡萄球菌 MRSA比例为51 8 溶血葡萄球菌 表皮葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 革兰氏阳性球菌 南昌大学第一附属医院2015年1 6月 3 支气管扩张急性加重期病原学分布及耐药性分析 支气管扩张症病原学 中国微生态学杂志 2013 25 9 1067 1070 20 支气管扩张症 下级临床医生的随意性支气管扩张症的主要致病菌为铜绿假单胞菌 感染时 重点关注首程抗菌药是否覆盖铜绿假单胞菌 感染时 抗菌药物经验性治疗 发病场所 感染部位 细菌耐药监测情况 发病情况 基础疾病 用药史方案病原体 经验 经历 22 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星万古霉素替考拉宁替加环素亚胺培南 西司他丁美罗培南比阿培南帕尼培南头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢噻肟头孢替唑头孢替安头孢米诺头孢噻利 23 综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 品种选择给药剂量给药途径给药频次 明确了喹诺酮类可一日一次给药给药疗程 体温正常或症状消失72 96小时 24 抗菌药物联合应用要有明确的指征 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上复数菌感染 以及多重耐药菌或泛耐药菌感染 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 某些侵袭性真菌病 毒性较大的抗菌药物 联合用药时剂量可适当减少 但需有临床资料证明其同样有效 呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效 抗菌药物治疗指征 抗生素对治疗有益 呼吸困难加重 痰量增加和脓性痰是3个必要症状脓性痰在内的2个必要症状需要有创或无创机械通气治疗 疗程为5 10天 AECOPD 慢性阻塞性肺疾病抗菌药物治疗 慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013修订版 抗菌药物联用普遍 根据气流受限分类 轻 中度患者不需联合使用抗菌药物 药学干预 慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013修订版 27 27 南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则 呼吸科 使用抗菌药物时对病历书写的要求 在决定给患者使用抗菌药物时 病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容 1 体征 治疗性使用抗菌药物的指征描述 症状 体征 各项辅助检查等 预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述 2 凡使用抗菌药物用于治疗的 必须写明感染诊断3 病原体 对病原体的判定 经验性的判定 细菌培养结果的判定 4 选药 选择某种抗菌药物的依据分析 经验性选择的依据 细菌药敏试验结果 患者的病理生理状态的适应性等 28 5 用药记录 治疗性使用抗菌药物在72小时后 必须有用药效果观察分析 抗菌药物使用一周时 必须有用药小结 术后预防性使用抗菌药物超过48小时的 应有分析说明 6 结论 抗菌药物停药时 要有小结 抗菌药物更换品种时 要有相关的证据支持 7 二联 抗菌药物使用二联时 要有分析描述 要有充分的理由 8 三联 抗菌药物使用三联时 要有病例讨论记录或会诊记录 要有充分的理由 29 1 抗菌药物治疗性应用基本原则 2 我院抗菌药物干预与监管的实践 3 主要内容 抗菌药物预防性应用基本原则 30 1 2 与 3 非手术患者抗菌药物预防性应用 手术患者抗菌药物预防性应用 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用 抗菌药物预防性应用基本原则 31 1 手术患者抗菌药物预防性应用 2 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用 3 非手术患者抗菌药物预防性应用 32 预防用药的目的 非手术患者抗菌药物的预防性应用 高危人群人群 不可能预防多种细菌多部位感染 循证医学证据 不可能预防任何时间可能发生的感染 纠正其它感染风险 基本原则 非手术患者预防用药基本原则 34 原则上不应预防性应用抗菌药物的情况 34 35 35 36 对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 36 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用 38 39 1 手术患者抗菌药物预防性应用 2 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用 3 主要内容 非手术患者抗菌药物预防性应用 40 预防用药的目的 手术部位感染 浅表切口感染 深部切口感染 手术患者抗菌药物的预防性应用 特定病原菌所致的感染 手术所涉及的器官 腔隙感染 41 手术患者预防用药基本原则 42 七类手术原则上不预防使用抗菌药物 43 45 清洁手术 I类切口 需要预防使用抗菌药物的条件 45 清洁污染切口 7 1 清洁切口 40 污秽 感染切口 20 污染切口 不同类别切口的感染率有显著不同 据Cruse统计 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据 47 手术预防用抗菌药物选择原则 47 48 一 手术预防用药 药物选择 48 49 50 不要忽视性价比 一代头孢菌素 50 51 不要忽视药物副作用 二代头孢菌素 51 52 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 55 56 57 58 59 60 手术预防用药 给药时机 60 61 手术预防用药 给药时机 61 万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间 应在手术前2小时开始给药 62 63 应参照原药品说明书 根据药物PK PD特征 预防手术部位感染 一般治疗量即可 手术预防用药 给药剂量 63 64 应参照原药品说明书 根据药物PK PD特征 时间依赖型头孢类青霉素类浓度依赖型氨基糖苷类喹诺酮类 四 手术预防用药 给药频次 64 65 五 手术预防用药 给药途径 以静脉给药为主 眼科除外 肌注 口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理 65 66 六 手术预防用药 溶媒选择 66 溶媒选择0 9 氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液溶媒剂量溶媒剂量 100ml溶媒剂量 100ml溶媒剂量 500ml 67 七 手术预防用药 术前术后一致 67 急诊手术缺药换药依据 68 八 手术预防用药 联合用药 68 69 八 手术预防用药 预防用药时间 参照 抗菌药物临床应用指导原则 制订 69 70 备注 所有清洁手术通常不需要预防用药 仅在有前述特定指征时使用 胃十二指肠手术 肝胆系统手术 结肠和直肠手术 阑尾手术 或 类切口的妇产科手术 如果患者对 内酰胺类抗生素过敏 可用克林素霉 氨基糖苷类 或氨基糖苷类 甲硝唑 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高 预防应用需严加限制 原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗 71 1 2 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用 3 主要内容 非手术患者抗菌药物预防性应用 手术患者抗菌药物预防性应用 72 预防用药的目的 放射介入 内镜治疗 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用 特定病原菌所致的感染 73 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 74 75 76 77 1 抗菌药物治疗性应用基本原则 2 抗菌药物预防性应用基本原则 3 主要内容 我院抗菌药物干预与监管的实践 78 我院抗菌药物临床使用的干预与监管 78 医院抗菌药物整治活动机构设置 法人院长 党委书记为正组长 其它院领导为副组长常务副院长 抗菌药主管副院长兼办公室主任 院长助理为副主任 成员为医务科 药学部 纪监办 护理部 质控科 院感科 预防保健科负责人合理用药委员会委员为小组成员临床药师为具体工作人员 79 医院抗菌药物整治活动总体原则 全员培训制定相关制度整治对象为门诊处方和住院医嘱中所有用药制定相关的处罚措施评价监管效果 80 全员培训邀请南京军区总院呼吸科专家邀请浙江大学附属一院院感科专家邀请北京协和医院呼吸科专家 南昌大学第一附属医院临床用药指导手册 张伟副院长多次对科主任授课科主任组织本科室培训临床药师全院授课培训 81 82 制定相关制度慢性病治疗用药不能超过1个月辅助用药 中成药或中药注射液 只能用一种 疗程不能超过治疗用药门 急诊严格按处方管理办法执行严惩各科室套餐问题科室主任必须参加合理用药小组讨论问题人员必须参加医院相关学术会议 83 84 84 85 85 86 我院处罚案例 87 处方2日期 4 8 门诊号 12415497年龄 35岁性别 男科别 皮肤临床诊断 带状疱疹处方 注射用更昔洛韦 0 25g 6瓶用法 2瓶静脉输液1次盐酸左氧氟沙星注射液 左克 8支用法 4支静