慢性乙型肝炎防治指南 2015年版 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别推荐等级分为1和2级别 表1推荐意见的证据等级和推荐等级 主要内容 一 术语二 流行病学和预防三 病原学四 自然史及发病机制五 实验室检查六 肝纤维化非侵袭性诊断七 影像学诊断八 病理学诊断九 临床诊断十 治疗目标十一 抗病毒治疗的适应症十二 普通IFN 和PegIFN 治疗十三 NAs治疗和监测十四 抗病毒治疗推荐意见及随访管理十五 特殊人群抗病毒治疗推荐意见十六 待解决的问题 主要内容 一 术语二 流行病学和预防三 病原学四 自然史及发病机制五 实验室检查六 肝纤维化非侵袭性诊断七 影像学诊断八 病理学诊断九 临床诊断十 治疗目标十一 抗病毒治疗的适应症十二 普通IFN 和PegIFN 治疗十三 NAs治疗和监测十四 抗病毒治疗推荐意见及随访管理十五 特殊人群抗病毒治疗推荐意见十六 待解决的问题 一 术语 1 慢性HBV感染 HBsAg和 或 HBVDNA阳性6个月以上 2 慢性乙型肝炎 由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病 可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎 3 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性 HBeAg阳性 HBVDNA阳性 ALT持续或反复升高 或肝组织学检查有肝炎病变 一 术语 4 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 HBVDNA阳性 ALT持续或反复异常 或肝组织学检查有肝炎病变 5 非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 HBVDNA低于检测下限 1年内连续随访3次以上 每次至少间隔3个月 ALT均在正常范围 肝组织学检查显示 组织学活动指数 HAI 评分 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微 6 乙型肝炎康复 既往有急性或慢性乙型肝炎病史 HBsAg阴性 HBsAb阳性或阴性 抗 HBc阳性 HBVDNA低于最低检测限 ALT在正常范围 一 术语 7 慢性乙型肝炎急性发作 ALT升至正常上限10倍以上 8 乙型肝炎再活动 常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中 特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时 在HBVDNA持续稳定的患者 HBVDNA升高 2log10IU mL 或者基线HBVDNA阴性者由阴性转为阳性且 100IU mL 或者缺乏基线HBVDNA者HBVDNA 20000IU mL 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现 ALT升高 9 HBeAg阴转 既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失 一 术语 10 HBeAg血清学转换 既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失 抗 HBe出现 11 HBeAg逆转 既往HBeAg阴性 抗 HBe阳性的患者再次出现HBeAg 组织学应答 histologicalresponse 肝脏组织学炎症坏死降低 2分 没有纤维化评分的增高 或者以Metavir评分 纤维化评分降低 1分 12 组织学应答 肝脏组织学炎症坏死降低 2分 且无肝纤维化评分的增高 或按照Metavir评分 肝纤维化评分降低 1分13 完全应答 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗 HBs阳转 一 术语 14 临床治愈 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗 HBs阳转 ALT正常 肝组织学轻微或无病变 15 原发性无应答 核苷类药物治疗依从性良好的患者 治疗12周时HBVDNA较基线下降幅度 1log10IU mL或24周时HBVDNA较基线下降幅度 2log10IU mL 16 应答不佳或部分病毒学应答 NAs抗病毒治疗中依从性良好的患者 治疗24周时HBVDNA较基线下降幅度 2log10IU mL 但仍然可以检测到 一 术语 17 病毒学应答 治疗过程中 血清HBVDNA低于检测下限 18 病毒学突破 核苷类药物治疗依从性良好的患者 在未更改治疗的情况下 HBVDNA水平比治疗中最低点上升1个log值 或一度转阴后又转为阳性 并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定 可有或无ALT升高 19 病毒学复发 获得病毒学应答的患者停药后 间隔1个月两次检测HBVDNA均大于2000IU mL 一 术语 20 临床复发 病毒学复发并且ALT 2xULN 但应排除其他因素引起的ALT增高 21 持续病毒学应答 停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限 22 耐药 在抗病毒治疗过程中 检测到和HBV耐药相关的基因突变 称为基因型耐药 体外实验显示抗病毒药物敏感性降低 并和基因耐药相关 称为表型耐药 针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药 称为交叉耐药 至少对两种不同类别的核苷 酸 类似物耐药 称为多药耐药 主要内容 一 术语二 流行病学和预防三 病原学四 自然史及发病机制五 实验室检查六 肝纤维化非侵袭性诊断七 影像学诊断八 病理学诊断九 临床诊断十 治疗目标十一 抗病毒治疗的适应症十二 普通IFN 和PegIFN 治疗十三 NAs治疗和监测十四 抗病毒治疗推荐意见及随访管理十五 特殊人群抗病毒治疗推荐意见十六 待解决的问题 二 流行病学和预防 流行病学 2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明 我国1 59岁一般人群HBsAg携带率为7 18 2014年中国疾病控制中心对全国1 29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示 1 4岁 5 14岁和15 29岁人群HBsAg流行率分别为0 32 0 94 和4 38 二 流行病学和预防 流行病学 HBV主要经血 如不安全注射等 母婴及性接触传播由于对献血员实施严格的HBsAg和HBVDNA筛查 经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等 其他如修足 文身 扎耳环孔 医务人员工作中的意外暴露 共用剃须刀和牙刷等也可传播 二 流行病学和预防 流行病学 母婴传播主要发生在围产期 多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 的应用 母婴传播已大为减少与HBV阳性者发生无防护的性接触 特别是有多个性伴侣者 其感染HBV的危险性增高HBV不经呼吸道和消化道传播 因此 日常学习 工作或生活接触 如同一办公室工作 包括共用计算机等办公用品 握手 拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触 不会传染HBV流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫 蚊 臭虫等 传播 二 流行病学和预防 预防 一 乙型肝炎疫苗预防 二 意外暴露后预防 三 对患者和携带者的管理 四 切断传播途径 二 流行病学和预防 乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿11 其次为婴幼儿 15岁以下未免疫人群和高危人群 如医务人员 经常接触血液的人员 托幼机构工作人员 器官移植患者 经常接受输血或血液制品者 免疫功能低下者 HBsAg阳性者的家庭成员 男男同性 有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等 乙型肝炎疫苗全程需接种3针 按照0 1 6个月程序 即接种第1针疫苗后 间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗 新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内接种 越早越好 二 流行病学和预防 乙型肝炎疫苗预防 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87 8 对HBsAg阳性母亲的新生儿 应在出生后24h内尽早 最好在出生后12h 注射HBIG 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母乙型肝炎疫苗 在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 可显著提高阻断母婴传播的效果新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 二 流行病学和预防 乙型肝炎疫苗预防 HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素HBVDNA水平较高 106U ml 母亲的新生儿更易发生母婴传播近年有研究显示 对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物 可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低 提高新生儿的母婴阻断成功率 二 流行病学和预防 乙型肝炎疫苗预防 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10 g重组酵母乙型肝炎疫苗免疫对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种 剂量为10 g重组酵母乙型肝炎疫苗或20 g仓鼠卵巢细胞 CHO 重组乙型肝炎疫苗对成人建议接种3针20 g重组酵母乙型肝炎疫苗或20 gCHO重组乙型肝炎疫苗对免疫功能低下或无应答者 应增加疫苗的接种剂量 如60 g 和针次对3针免疫程序无应答者可再接种1针60 g或3针20 g重组酵母乙型肝炎疫苗 并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1 2个月检测血清中抗 HBs 如仍无应答 可再接种1针60 g重组酵母乙型肝炎疫苗 二 流行病学和预防 乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年 因此 一般人群不需要进行抗 HBs监测或加强免疫但对高危人群可进行抗 HBs监测 如抗 HBs 10mIU mL 可给予加强免疫 二 流行病学和预防 意外暴露后预防 当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后 可按照以下方法处理 1 血清学检测 应立即检测HBVDNA HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBc 丙氨酸转氨酶 ALT 和天门冬氨酸转氨酶 AST 并在3个月和6个月内复查 2 主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗 且已知抗 HBs阳性者 可不进行特殊处理 如未接种过乙型肝炎疫苗 或虽接种过乙型肝炎疫苗 但抗 HBs 10IU L或抗 HBs水平不详 应立即注射HBIG200 400IU 并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗 20ug 于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 各20ug 二 流行病学和预防 对患者和携带者的管理 对已经确定的HBsAg阳性者 应按规定向当地疾病预防控制中心报告 并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg 抗 HBc和抗 HBs检测 并对其中的易感者 该三种标志物均阴性者 接种乙型肝炎疫苗乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平 而与血清ALT AST或胆红素水平无关对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者 除不能捐献血液 组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外 可照常工作和学习 但应定期进行医学随访 二 流行病学和预防 切断传播途径 大力推广安全注射 包括针灸的针具 并严格遵循医院感染管理中的预防原则服务行业所用的理发 刮脸 修脚 穿刺和文身等器具也应严格消毒注意个人卫生 杜绝共用剃须刀和牙具等用品若性伴侣为HBsAg阳性者 应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套 在性伙伴健康状况不明的情况下 一定要使用安全套 以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病对HBsAg阳性的孕妇 应避免羊膜腔穿刺 并缩短分娩时间 保证胎盘的完整性 尽量减少新生儿暴露于母血的机会 二 流行病学和预防 推荐意见 推荐意见1 对HBsAg阳性母亲的新生儿 应在出生后24h内尽早 最好在出生后12h 注射HBIG 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母乙型肝炎疫苗 在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 可显著提高阻断母婴传播的效果 A1 推荐意见2 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种 剂量为10 g重组酵母或20 g重组CHO乙型肝炎疫苗 A1 二 流行病学和预防 推荐意见 推荐意见3 新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 B1 推荐意见4 对免疫功能低下或无应答者 应增加疫苗的接种剂量 如60 g 和针次 对3针免疫程序无应答者可再接种1针60 g或3针20 g重组酵母乙型肝炎疫苗 并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1 2个月检测血清中抗 HBs 如仍无应答 可再接种1针60 g重组酵母乙型肝炎疫苗 A1 主要内容 一 术语二 流行病学和预防三 病原学四 自然史及发病机制五 实验室检查六 肝纤维化非侵袭性诊断七 影像学诊断八