长期导管感染与护理操作 主要内容 背景 长期导管相关性感染 无菌术操作原则 长期导管护理要点 背景 Lancet 2012 379 815 822NephronClinPract 2009 111 Suppll c113 c139 2012年全球HD人数达215 8万人次 推测2020年HD人数可达380万人次美国为HD使用率最高的国家 中国台湾 日本分列HD使用率二 三位 背景 美国USRDS统计资料显示血液透析患者占ESRD患者的64 2 占所有行透析治疗患者中的91 0 尽管自2000年以来血液透析患者人数每年增长2 3 1 4 增长速度相对平稳 但2012年血液透析患者较2000年总体增长幅度较大 为8 6 2014年上海透析登记报告显示 2013年末透析患者共12106例 其中血液透析患者9170例 占总透析患者的75 7 即血液透析仍为上海地区ESRD患者的主要透析方式 钱家麒 张伟明 2014年度上海透析登记报告 2014 U S RenalDataSystem Chapter12Internationalcomparisons In USRDS2012AnnualDataReport AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd StageRenalDiseaseintheUnitedStates 血管通路的发展史 1987年我国最早颈内静脉插管由管德林教授完成 1999年出现关于长期静脉插管的报道 血管通路的类型 血管通路的选择 DOPPS5研究结果 美国从1997年至2013年 AVF从24 增加至68 AVG从49 减少到18 中心导管从27 减少到15 2010 2013年 中国的AVF占87 中心导管占10 AVG与其他占3 AmJKidneyDis 2015 65 905 15 长期导管的适应症 适应症 2014年中国血管通路专家共识 长期导管的常见并发症 1 导管相关性感染2 导管血栓3 纤维蛋白鞘形成4 出血5 导管脱落 导管相关性感染 CRI 为长期导管最常见的并发症 长期导管感染的流行病学 KidneyInt 2002 62 620 626 2010年美国肾脏病数据系统资料显示 血液透析患者因血管通路相关感染再次入院率较1993年增长了43 2013年上海透析登记报告显示 上海血液透析患者中因感染导致死亡的患者占总死亡患者的11 仅次于心血管事件 28 和脑血管事件 28 长期导管感染的原因 营养不良 贫血 低蛋白血症 免疫功能低下 透析不充分等 操作不规范 病人因素 置管及导管使用时无菌观念不强 操作不熟练 换药时无菌操作不当 导管出口周围的皮肤受污染 消毒不严 敷贴使用不当 避免使用不透气的敷贴 频繁操作导管 使导管接口反复暴露 存在受污染的机会 个人卫生习惯差 穿刺部位潮湿 鼻腔有金黄色葡萄球菌定植 自身存在局部或者全身感染 感染 长期导管感染的病原学 KidneyInt 2002 62 620 626 1 导管相关的局部感染 CRLI 2 导管相关性血行感染 CRBSI 出口部位感染 指出口部位2cm内的红斑 硬结和 或 触痛 或导管出口部位的渗出物培养出微生物 可伴有其它感染征象和症状 伴或不伴血行感染 隧道感染 指导管出口部位 沿导管隧道的触痛 红斑和 或 大于2cm的硬结 伴或不伴血行感染 指留置血管内装置出现菌血症 经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性 同时伴有感染的临床表现 且除导管外无其它明确的血行感染源 导管相关性感染的分类 2014年中国血管通路专家共识 导管细菌定植 导管头培养阳性且菌落数 103cfu ml 文献报道 中心导管细菌定植发生率15 6 68 相关菌血症发生率2 43 ClinExpNephrol 2016 20 2 294 301 不同形式的导管感染 导管感染的临床表现 上机30min内 本科室长期导管感染病例1 彭XX 女 67岁 农民 湖南长沙人 主因 发现血糖升高10余年 血肌酐升高4年 乏力纳差半月 于2017年5月2日入院 曾多次入住我院我科 诊断考虑糖尿病肾病肾功能不全尿毒症期 我院规律行血液透析 内瘘 治疗 2017年1月6日行左股静脉长期置管 出院后继续规律血透治疗 2017年3月7日因发热畏寒入院 血培养及分泌物培养为金黄色葡萄 考虑长期导管感染 予以抗感染治疗好转于2017年3月21日出院 5 2住院 5 17金黄色葡萄球菌 5 20金黄色葡萄球菌 结局死亡 本科室长期导管感染病例1 5 17胸腰椎MRIT11 12 L4 5椎体异常信号板周围软组织肿胀 双侧髂腰肌流注脓肿形成 5 2住院 5 17金黄色葡萄球菌 5 20金黄色葡萄球菌 结局死亡 本科室长期导管感染病例1 5 17胸腰椎MRIT11 12 L4 5椎体异常信号板周围软组织肿胀 双侧髂腰肌流注脓肿形成 2017年5月15日拔除左侧股静脉长期导管 2017年5月25日放置右侧股静脉临时导管 2016年9月05日行左上臂动静脉内瘘成形术 2017年1月06日放置左侧股静脉长期导管 2016年8月26日放置右侧颈内静脉临时导管 2016年9月23日放置左侧颈内静脉临时导管 刘XX 男 49岁 湖南长沙人 主因 口干 多饮 多尿20余年 发现肾功能异常8年 寒战1周 于2017 2 20第5次入住我院 患者从2016年3月 4月 10月分别入住我院 肾功能波动 第三次住院转入我科行血液透析治疗 出院后病情稳定未继续行血液透析治疗 2016年11月第四次入住我科 予以行右侧颈内静脉长期置管 之后病情好转 出院后未行血液透析治疗 定期在院外局部换药及尿激酶封管处理 本科室长期导管感染病例2 2 20住院 头孢哌酮舒巴坦2 20 3 1拔出颈内静脉长期 放置左侧股静脉临时 医疗总费用 13 7866万元 本科室长期导管感染病例2 3 4肺部CT左肺新发病灶 并左下肺小空洞形成 左侧胸膜腔新发积液并左肺膨胀不全 3 10肺部CTA左肺病变进展 左侧胸腔积液较前增多 左舌段 左下肺动脉及其分支栓塞 3 27肺部CT左肺病灶较前吸收 新发数个空洞 左侧胸腔积液减少 4 23肺部CT双肺内病灶较前吸收减少 部分空洞稍缩小 双侧胸腔积液较前吸收 4 10肺部CT左肺感染病灶进展并多发脓肿形成 5 17肺部CT肺部病变较前吸收 6 7肺部CT左侧胸腔积液较前吸收减少 左下肺条片状影较前稍减少 6 29肺部CT左下肺空洞腔较前增大 7 20肺部CT左下肺病灶较前吸收 出现小空洞 莫西沙星2 23 万古霉素2 26 达托霉素3 3 利奈唑胺3 10 莫西沙星3 28 氟康唑4 7 万古霉素4 13 2 23表皮葡萄球菌 8 20出院 3月4日 2017年3月4日 2017年7月20日 2017年3月10日 本科室血管通路的构成方式 长期血液透析病人259人动静脉内瘘透析病人204人长期导管透析病人47人临时导管透析病人8人 本科室长期导管的具体分布 2014年中国血液透析用血管通路专家共识认为 带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是 右颈内静脉 右颈外静脉 左颈内静脉 左颈外静脉 股静脉或锁骨下静脉 本科室长期导管感染情况 3个月内 最近3个月内长期导管感染率为14 9 长期导管感染的预防 长期导管感染的防治 2017年美国CDC HICPAC血管内导管相关感染预防指南 手卫生和无菌技术 触诊插管部位前后 置管 更换导管 端口操作 维护导管 更换敷料前后 均要做手卫生 洗手或卫生手消毒均可 插管部位消毒后 不应再触诊该部位 除非遵循无菌技术 IB 血管内导管插管和维护时遵循无菌技术 IB 更换血管内导管的敷料时 戴检查手套或无菌手套 IC 最大无菌屏障预防 留置中心血管内导管 PICC以及导丝交换时 要使用最大无菌屏障预防 包括帽子 口罩 无菌手术衣 无菌手套和覆盖全身的大无菌巾 IB 长期导管感染的防治 2017年美国CDC HICPAC血管内导管相关感染预防指南 插管部位敷料方案 更换插管部位已经潮湿 松动或明显污染的敷料 IA 除透析导管以外 局部不要使用抗菌软膏或乳膏 IB 短期中心血管内导管插管部位的纱布敷料 每2天更换一次 II 短期中心血管内导管插管部位的透明敷料 至少每7天更换一次 除外脱管的风险超过敷料更换的益处的儿童患者 IB 插管部位敷料方案 隧道式或植入式中心血管内导管插管部位愈合前 覆盖插管部位的透明敷料最多每周更换一次 除非敷料出现污染或松动 II 更换敷料时肉眼观察插管部位或定期通过完整的敷料触诊 如果插管部位有触痛 来源不明的发热 或其他提示局部或血流感染的表现 应揭开敷料进行检查 IB 长期导管感染的防治 2017年美国CDC HICPAC血管内导管相关感染预防指南 患者清洁 每日使用2 氯己定沐浴液清洁皮肤 以减少导管相关性血行感染 CRBSI II 导管固定装置 使用免缝合固定装置 以减少血管内导管感染的风险 II 抗菌药物 消毒剂灌注导管和Cuffs 如果成功地推行降低血管导管相关性感染 CLBSI 的综合策略 中央导管相关血流感染 CLABSI 发病率仍然没有减少 对于导管留置时间 5天的患者 使用氯己定 磺胺嘧啶银或三甲胺四环素 利福平灌注的中心血管内导管 IA 全身预防性使用抗菌药物 血管内导管置管前或置管中 不要为了预防导管细菌定殖或CLABSI而常规全身预防性使用抗菌药物 IB 长期导管感染的防治 2017年美国CDC HICPAC血管内导管相关感染预防指南 抗菌 消毒药膏 透析导管插管后和每次透析结束时 插管部位使用碘伏消毒药膏或杆菌肽 短杆菌肽 多黏菌素B药膏 但所用药膏要与产品说明的透析导管材质没有不相容性 IB 抗菌药物封管预防 抗菌药物冲管和导管封管预防 对于严格遵循无菌技术但仍然有多次CRBSI病史的长期置管患者 使用预防性抗菌药物封管液 II 抗凝剂 一般不要常规使用抗凝剂来减少导管相关感染风险 II 长期导管感染的防治 出口感染 一般无发热等全身症状 可以采用出口局部消毒 或口服抗生素治疗 涤纶套以上近心端感染的导管 积极抗感染后72小时仍不能控制者 必须拔管 隧道感染一般不在原位更换导管 除非排除静脉口部位无感染 此时可以使用相同的静脉入口点 重新做隧道可以更换新的隧道式导管 需要创建一个新的隧道 同时使用有效抗生素治疗1 2周 2014年中国血管通路专家共识 长期导管感染的防治 导管相关血行感染 立即采血培养 通常导管动 静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间 一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上 可考虑为导管相关感染 血常规检查 但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高 留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗 初始经验性使用抗生素 后根据培养结果调整抗生素 外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管 2014年中国血管通路专家共识 临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时 立即行微生物检查 并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生素 不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除 以避免损失透析通路 长期导管感染的防治 原则 无菌 指物体中无活的微生物存在 无菌物品 指经过灭菌处理后未被污染的物品 无菌区域 是指在进行无菌操作时 为放置无菌物品而准备的区域 灭菌 指杀灭一切活的微生物 消毒 指杀灭病原微生物和其他有害微生物 但并不要求清除或杀灭所有微生物 无菌操作或无菌技术 是指在执行医疗护理操作的过程中 使已灭菌的物品不被污染 保持无菌 以防微生物侵入机体的操作技术 无菌术的内容包括灭菌 消毒法 操作规则及管理制度 无菌术及其相关概念 在进行无菌操作前 操作者要戴好帽子 口罩并洗手 在进行无菌操作时 环境要保持清洁 避免流动人数过多 最好在换药室进行 若病人病情不允许 可在床旁进行 注意保证充足的光线 适宜的温度 保护病人的隐私 换药前半小时不要扫地 无菌物品和非无菌物品应分开放置 无菌物品不可暴露在空气中 必须存放于无菌容器或无菌包内