如何撤离有创机械通气 重症医学科 陈德珠 主要内容 自主呼吸能力测试 气道开放能力评估 气道自洁能力评估 撤机后的呼吸支持 有创创机械通气撤离过过晚 气道损伤 肺损伤 VAP 呼吸机依赖 有创创机械通气撤离过过早 呼吸衰竭 恶性心脏事件 再插管 24小时再插管率 48小时再插管率 上气道梗阻 VAP 有创创机械通气撤离时时机 程序性脱机 程序性脱机 撤机可行性判断 导致有创机械通气的原因是否控制 好转 气道 肺疾病 心功能衰竭 胸壁疾病 呼吸肌无力 中枢驱动能力下降 周围神经肌肉功能受损 撤机前评评价 必备条件 呼吸中枢功能稳定 有呼吸的触发 PaO2 FiO2 150 or SpO2 90 on FiO2 40 并且 PEEP 5 cmH2O 无明显呼吸性酸中毒 血流动力学稳定 无或小剂量升压药物 非必备条件 血红蛋白 7 mg dL 中心温度 38 5 意识状态清醒或容易唤醒 撤机前评评价 程序性脱机 SBT SBT的常用方法 T管试验 T piece T tube 低水平CPAP 5cmH2O 低水平PSV 5 8cmH2O 自动导管阻力补偿 automatic tube compensation ATC 对机械通气超过24小时的急性住院患者建议 初始SBT 增加吸气压 5 8 cm H2O 而不是应用 T管或CPAP Conditional recommendation Moderate quality evidence 专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高 的撤机拔管率 且ICU死亡率有下降趋势 SBT方法的选用 美国ATS ACCP机械通气撤机临床实践指南 Chest 2017 Jan 151 1 160 165 T管试验 是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连 利用加温 湿化装置加温加湿吸入气体 保持FiO2不变 患者完全处于自主呼吸状态 低水平CPAP 将通气模式改为CPAP 保持气道内正压为5 cmH2O FiO2维持不变 低水平PSV 将通气模式改为PSV 压力支持水平为5 8 cmH2O PEEP FiO2维持不变 自动导管阻力补偿 automatic tube compensation ATC 是近年来研发的一种撤机新技术 呼吸机通过提供一定的预置压力 补偿气管插管本 身所造成的气道阻力 减少患者因此而额外增加的WOB SBT的实施过程 30min30min 心衰心衰 ARDS ARDS 肺炎肺炎 青年患者青年患者 3分钟初筛试验 30 120分钟SBT 失 败 成 功 继续机械通气 24小时后再评估 1 1 2h2h COPD COPD 老年患者老年患者 长期带机患者除外长期带机患者除外 SBT成功的标准 拔管前是否需要行血气分析 程序性脱机 定义 由于声门水肿或大气道异物 痰痂 肿瘤 所致的上气道气流严重受阻的临床急症 临床表现 喉头及喉头下部大气道损伤 水肿及肉 芽肿形成 体征 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音 严重者可 出现呼吸窘迫 导致呼吸衰竭 上气道梗阻 upper airway obstruction UAO 气囊漏气试验预测UAO 充分清除口腔内 气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A C模式 VT 10 ml kg PEEP 0mmHg 监测吸入和呼出潮气量 保证两者大致相同 将监测波形更换为容量 时间曲线 气囊漏气试验的操作 完全排空气囊 呼吸形式稳定下 记录连续5 6次呼出潮气量 取其中最小三个数的平均值 将气囊充气 测量并维持合适气囊压 恢复原来参数及模式 气囊漏气试验的操作 绝对漏气量 650 210 440ml 相对漏气量 650 210 650 67 7 气囊漏气量的计算 绝对潮气量 110ml 相对潮气量 15 阳性 儿童 女性患者 气管插管时间 超过36小时 反复插管患者 气管插管的管径偏大 近期气道的损伤 拔管后易发生UAO的高危因素 Deem s et al Respir Care 2005 50 12 1617 1618 阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性 阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性 阳性结果的处理 延迟拔管或气管切开 应用糖皮质激素 应用气道扩张药物 气囊漏气试验结果解读 GCS评分大于等于8分 吸痰间隔大于2小时 吸痰管刺激咳嗽能力 主动咳嗽能力 气道自洁能力评估 吸痰管刺激咳嗽能力 气道自洁能力评估 能自主将痰液咳出管外 能咳至导导管外露端 有呛咳反射 但不见痰液 无呛咳反射 主动咳嗽能力 白卡试验 气道自洁能力评估 5 连续连续 多次强有力的咳嗽 4 更有力的咳嗽 3 有明显显的咳嗽声响 2 较弱的咳嗽声响 1 但无明显的咳嗽声响 0 咳嗽指导下 无咳嗽动作 拔管后呼吸支持方式选择拔管后呼吸支持方式选择 对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24 小时的病人 指南推荐拔管后应用预防性无创通气 Strong recommendation moderate quality of evidence 高危因素包括 高龄 存在高碳酸血症 COPD CHF等其他严重 合并症 SBT期间出现喘息 专家发现研究证据支持拔管后预防性无创通气在减少ICU住院时 间和短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者 但需要强调的是拔管后应立即使用无创通气 无创通气序贯治疗 美国ATS ACCP机械通气撤机临床实践指南 Chest 2017 Jan 151 1 160 165 从上呼吸机的时候就要制定撤机计划 每天评估是否达到撤机条件 达到撤机条件的患者应该每天进行SBT 直至撤机成功 SBT失败的病人应该积极寻找原因并予以相应处理 高危病人应该评估充分气道开放能力以及气道自洁能力 撤机后呼吸支持手段影响撤机时机 小 结 谢谢您的聆听 欢迎批评指正