肩难产的临床护理及预防 目的 认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理 肩膀嵌顿 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方 定义 肩难产发生的机理摘录自 美國家庭醫師學會 高級産科生命支持 2006 背景资料 发病率 随出生体重而不同 体重2500 4000g 发生率0 3 体重4000 4500g 发生率5 7 其中 50 发生于正常体重儿无法预料 高危因素 肩难产史妊娠期糖尿病过期妊娠巨大儿母亲身材短小孕前超重及体重增加过多骨盆解剖异常 第一产程延长或产程停滞第二程延长伴 胎头原地浮露 阴道器械助产 并发症 母亲软组织损伤肛门扩约肌损伤产后出血子宫破裂耻骨联合分离 新生儿臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤 预防 是否可选择性剖宫产 对于胎儿体重大于4500g 而非糖尿病的病人每预防一例永久性臂丛神经瘫痪 需要进行3695例选择性剖宫产 不提倡选择性剖宫产文献没有提供明确的依据 预防 血糖控制体重控制孕前及孕期改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩 前瞻性处理 识别所有的高危因素产科医生 儿科医生候命最重要的是所有人熟悉处理流程 识别 胎头在会阴部伸缩 乌龟征 轻轻牵拉不能娩出开始HELPERR HELPERRmnemonic H Help callforadditionalassistance 寻求帮助 通知产科医生 儿科医生 助产士协助E Evaluateforepisiotomy评估是否要会阴切开或扩大会阴切开 评估膀胱是否充盈 需要导尿 L Legs McRobertsManeuver 抬高双腿 尽可能使腿接近腹部 屈曲大腿法 P Pressure suprapubic 耻骨联合上方外部施行加压力 美國家庭醫師學會 高級産科生命支持 2006 HELPERRmnemonic E Enterthevagina手进入阴道 旋肩法R Removetheposteriorarm牵出后臂 取后肩R Rollthepatient twohandsandknees 翻转病人 四肢按于床上 每步操作时间 秒之间合适 口决 屈腿压耻旋转牵臂趴 最后的几着 人为地将锁骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开 Zavanelli操作 胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈 复位需要麻醉 手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断不可施行 Zavanelli操作还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益需要即刻剖宫产 经腹子宫切开术 有少量病例报告 1998 全麻 剖宫产经腹部切口 类似Woods旋转法医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 耻骨联合切开术 主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入 直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带耻骨联合分离 胎儿娩出 分娩时护理 识别产前危险因素识别及报告与正常分娩过程的偏差为可能发生的肩难产作准备 如为母亲排空膀胱 安排母亲分娩的体位观察乌龟征记录胎头的娩出时间寻求协助记录所有曾经采用额外的技巧 HELPERR小調 doc 分娩时护理 协助母亲于适当体位鼓励母亲分娩时屏气用力如阴道分娩不成功 准备立即施行手术分娩 持续监测胎儿状况直至胎儿娩出 肩难产抢救现场分工表 doc 肩难产抢救现场分工 二人组合三人组合四人组合五人组合 产后护理 母亲 评估并发症的发生 如血肿 宫缩乏力 出血过多 向家属解释 记录分娩情况胎儿 需要时施行新生儿复苏术 评估锁骨骨节 评估臂神经丛损伤 记录 严谨记录肩难产的过程及处理是非常重要的肩难产通常是引发医学法律行动的原因 记录包括 准确的发生时间评述所采取的处理技巧牵引力的评估 记录 建议使用专门的记录表格 包括 胎头及身体娩出的时间会阴切开情况及时间最初使用牵引的力量顺序记录所采用的技巧所有参与接生的人员胎儿估计及实际的体重 护理记录 记录例子胎头于2009 7 1311 00娩出已於11 01通知产科医生及儿科医生已评估会阴切开大小合适立即安排产妇采用屈曲大腿法体位 协助产妇平躺 双腿屈向胸部已施行轻柔的牵引术以测试双肩是否可以松脱当感觉有阻力时立即停止牵引另一位助产士在产妇耻骨联合上方向胎儿背部加压 向其胸部方向 然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿 亦可在耻骨联合上方将胎儿背部左右摇摆 肩难产抢救记录表 doc 护理记录 婴于娩出并由儿科医生急救及处理 出生后一分钟及五分钟评分是 已告知产妇婴儿于转送NICU观察治疗 紧急情况的准备 风险管理策略 了解母亲方面引致肩难产的危险因素紧记肩难产是无法预计的 即使妇女没有监定的危险因素 妇女在生产过程中仍然可能会经历肩难产 紧急情况的准备 风险管理策略 如果肩难产发生 准备好与助产士主管或者医生合作使用美國妇产学会 ACOG 处理肩难产的录影教材 作为计划医护合作处理此紧急情况的蓝本保持镇定 并且按需要请求协助切勿使用宫底压法 紧急情况的准备 风险管理策略 在分娩过程中确定有新生儿急救队伍随时提供协助书写报告时要用客观及正确的描述 根据时间顺序记录所有事故发生的过程给予妇女和她的家庭心理上的支援 小结 肩难产是常见的危及生命的急诊高危因素有益于预测 但难以预测预计与准备是成功处理的关键提倡制订本机构处理常规HELPERR提供了处理途径