Cushing 综合征 n 概述 n 病因及分类 n 病理生理及临床表现 n 诊断 n 鉴别诊断 n 治疗 n 预后 n 课后思考题 肾上腺皮质 肾上腺髓质 肾上腺肾上腺 n部位 左右各一个 各位于肾脏上方 n左侧扁平 呈三角形 n右侧 呈半月形 n 球状带 分泌醛固酮 皮质 束状带 分泌皮质醇 n 网状带 分泌少量性激素 n 肾上腺素 n 髓质 分泌儿茶酚胺 去甲肾上腺素 n 多巴胺 因各种原因 分泌过多的 糖皮质激素 主要是皮 质醇 nCushing综合症为各种原因造成肾上腺分泌过多糖 皮质激素 主要是皮质醇 所致病症的总称 又称 皮质醇增多症 1912年由Harvey Cushing首先报 道故得名 n其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素 ACTH 分泌亢进引起的临床类型 称为Cushing病 Cushing disease n可发生于任何年龄 成人多于儿童 女性多于男性 多发于20 45岁 男女比例约为1 3 8 n 概述 n 病因及分类 n 病理生理及临床表现 n 诊断 n 鉴别诊断 n 治疗 n 预后 n 课后思考题 Cushing综合症的病因分类 依赖ACTH的Cushing综合征 1 垂体性Cushing综合征 Cushing病 2 异位ACTH综合征 不依赖ACTH的Cushing综合征 1 肾上腺皮质腺瘤 2 肾上腺皮质腺癌 3 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结性增生 Meador综合征 4 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结性增生 n 概述 n 病因及分类 n 病理生理及临床表现 n 诊断 n 鉴别诊断 n 治疗 n 预后 n 课后思考题 临床Cushing综合征可有数种类型 典型病例 向心性肥胖 满月脸 多血质 紫纹等 重型病例 体重减轻 高血压 水肿 低钾碱中毒 早期病例 高血压为主 向心性肥胖不显著 尿游 离皮质醇明显增高 以并发症就诊的病例 心衰 脑卒中 病理性骨 折 精神症状 肺部感染 周期性或间歇性病例 可能是依赖ACTH的 病理生理及临床表现 临床表现主要是由于皮质醇分泌过多 引起代谢障碍 和对感染抵抗力降低所致 向心性肥胖 满月脸 多血质 面部和躯干脂肪堆积 向心性肥胖 为本病特征 满月脸 水牛背 胸 腹 颈 背部脂肪甚厚 四肢相对瘦小 多血质与皮肤菲薄 全身及神经系统 肌无力 下蹲后起立困难 常有不同程 度的精神 情绪变化如情绪不稳 烦躁 失眠 精神变态 类偏狂等 皮肤表现 皮肤薄 微血管脆性增加 瘀斑 紫纹 手 脚 指 趾 甲 肛周常有真菌感染 异位ACTH综合征患者及重症Cushing病患者 皮肤色素也可较深 心血管病变 高血压常见 RASS 动脉硬化 肾小动脉 硬化 长期高血压可致左室肥大 心衰 脑血 管意外等 因凝血功能异常 脂代谢紊乱 易发生动静 脉血栓 使心血管并发症发生率 对感染抵抗力减弱 肺部感染多见 化脓性细菌感染 易扩散 而发展为蜂窝织炎 菌血症 败血症 性功能障碍 女患者可发生多囊卵巢综合征 月经减 少 不规则或停经 轻度多毛 痤疮 如 有明显男性化 要警惕为肾上腺癌 男性性欲减退 阴茎缩小 睾丸变软等 大量的皮质醇抑制垂体促性腺激素有关 代谢障碍 大量皮质醇促进肝糖原异生 并拮抗胰岛素作用 葡萄糖耐量减低 IGT 类固醇性糖尿病 明显低钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异 位ACTH综合征 骨质疏松 脊柱压缩畸形 骨折 儿童生长发育受抑制 临床表现临床表现 n向心性肥胖 满月脸 多血质 n糖尿病和糖耐量低减 n负氮平衡 肌肉萎缩无力 严重骨质疏松 n皮肤表现 皮肤薄 紫纹 皮肤色素沉着加深 n 高血压 和低血钾 n性腺功能减退 月经紊乱 闭经 阳痿 多毛 男性化 n精神症状 失眠 情绪不稳等 n易感染 皮肤 肺 依赖垂体ACTH的Cushing病 1 最常见 约占Cushing综合征的70 2 多见于成人 女多于男 儿童青少年亦可患病 3 发病环节大部分在垂体 ACTH微腺瘤 直径 0 4cm 异位ACTH综合征 1 约占Cushing综合征的10 以上 2 由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH 刺激肾上 腺皮质增生 分泌过量皮质类固醇 3 一些肿瘤可产生CRH 兴奋垂体ACTH细胞增生 ACTH 肾上腺皮质增生 分泌 4 引起异位ACTH综合征的肿瘤按发病率顺序为 小细胞性肺癌 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 嗜铬 细胞瘤 神经母细胞瘤等 5 临床分两型 1 缓慢进展型 恶性程度低 如类癌 2 迅速进展型 恶性程度高 发展快 肾上腺皮质腺瘤 1 约占Cushing综合征的15 20 2 多见于成人 男性相对较多见 3 腺瘤圆形或椭圆形 直径大多3 4cm 一般重40g 左右 包膜完整切面呈黄色或褐黄色 含透明细 胞和颗粒细胞 4 起病缓慢 病情中等度 多毛及雄激素增多者少见 肾上腺皮质癌 1 占Cushing综合征的5 以下 2 直径大多5 6cm或更大 切面常出血 坏死 有异形癌细胞和核分裂 癌浸润可穿过包膜 晚期可转移至淋巴结 肝 肺 3 病情重 进展快 临床上有重度Cushing综合 征表现 血压高 低血钾 女性可多毛 痤疮 阴蒂肥大 可有腹痛 背痛 侧腹痛 背痛 体检可触及肿块 可伴肝大 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 1 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上 腺病 患者多为儿童或青年 发病机制 遗传 免疫 2 肾上腺体积正常或轻度增大 含许多结节 3 可伴Carney综合征 皮肤 乳房 心房粘液瘤 睾丸肿瘤 垂体生长激素瘤 不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生 1 可见于各种年龄男性或女性 2 肾上腺增大 含有多个直径在5mm以上的良性 结节 非色素性 3 病因不明确 各型的临床特点 nCushing病 占Cushing综合症的70 80 Cushing病患者 有垂体微腺瘤 ACTH微腺瘤非完全自主性 可被大剂量地 塞米松抑制 也可受CRH兴奋 10 为ACTH大腺瘤 少数为 ACTH细胞增生 双侧肾上腺皮质增生 n异位ACTH综合征 垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH 双侧肾 上腺皮质增生 高血压 低血钾性碱中毒 体重下降 皮 肤色素沉着加深明显 n肾上腺皮质腺瘤 占Cushing综合症的15 20 腺瘤直径3 4cm 成年男性多见 n肾上腺皮质腺癌 占Cushing综合症的5 以下 高血压 低血钾 男性化 n不依赖ACTH双侧小结节性增生 Meador综合征 多为儿童或青年 家族性显性遗传 ACTH低 大 剂量地塞米松不能抑制 n不依赖ACTH双侧大结节性增生 ACTH分泌不高 垂体无异常 n 概述 n 病因及分类 n 病理生理及临床表现 n 诊断 n 鉴别诊断 n 治疗 n 预后 n 课后思考题 诊 断 功能诊断 是否为Cushing综合征 1 临床表现 典型症状 体征 不典型病例 2 实验室检查 各型 Cushing综合征共有的糖皮质激素 分泌异常为皮质醇分泌增多 失去昼夜节律 且不被小 剂量地塞米松抑制 1 尿17 羟皮质类固醇 尿17 OHCS 2 尿游离皮质醇 UFC 3 小剂量地塞米松抑制试验 LDDST 4 血浆皮质醇节律测定 正常皮质醇昼夜节律 病因诊断 明确属于ACTH依赖性还是ACTH非 依赖性Cushing综合征 定位诊断 明确病变部位是在垂体 异位肿瘤还是 肾上腺本身 1 血浆ACTH测定 2 大剂量地塞米松抑制试验 HDDST 3 CRH兴奋试验 4 ACTH兴奋试验 5 影像学检查 超声 CT扫描 MRI等 6 其他检查 Cushing综合征的诊断流程图 临临床症状疑诊诊Cushing综综合征 尿17 OH或UFC 血浆浆皮质质醇 LDDST 不被抑制被抑制 Cushing综综合征单纯单纯 性肥胖 HDDST 被抑制不被抑制 B超 CT或MRI 肾肾上腺皮质质增生 库库欣病 肾肾上腺肿肿瘤或异位ACTH综综合征 血ACTH及其相关肽测肽测 定搜寻寻异位瘤 ACTH及其相关肽肽增 高和 或有异位肿肿瘤 ACTH及其相关肽肽减低 无异位 肿肿瘤 异位ACTH综综合征 肾肾上腺肿肿瘤 尿17 KS或血尿DHEA测测定 不增高或稍增高显显著增高 肾肾上腺腺瘤肾肾上腺癌 Cushing综合征的实验室诊断程序 17 酮类固醇 氢异雄酮化酶 垂体性Cushing 病 肾肾上腺皮质质腺 瘤 肾肾上腺皮质质 腺癌 异位ACTH综综合征 尿17 羟羟一般中度同Cushing病 明显显较较前更 尿17 酮酮中度正常或明显显明显显 血尿皮质质醇轻轻中度轻轻中度重度较较前者更 HDDST多数能被抑制少 数不被抑制 不被抑制不被抑制不被抑制 少数 可被抑制 血浆浆ACTH 测测定 清晨略 正常晚 上不像正常 明显显 低度恶恶性 者可轻轻度 CRH兴奋试兴奋试 验验 正常反应应或过过度 反应应 无反应应无反应应无反应应 少数有 反应应 ACTH兴奋兴奋 试验试验 有反应应 高于正 常 约约半数无反应应 半数反应应 绝绝大多数无反 应应 有反应应少数异位 ACTH 无反应应 美替拉酮试酮试 验验 有反应应 常高于 正常 一般无反应应少 数有反应应 无反应应部分有反应应 部 分无反应应 低血钾钾性碱 中毒 严严重者可有无常有常有 蝶鞍X线线片小部分患者蝶鞍 扩扩大 不扩扩大不扩扩大不扩扩大 蝶鞍区断层层 摄摄片 CT MRI 大多示微腺瘤 少数示大腺瘤 无垂体瘤表现现无垂体瘤表现现 无垂体瘤表现现 放射性碘化 胆固醇肾肾上 腺扫扫描 双侧肾侧肾 上腺显显 像 增大 瘤侧显侧显 像 增 大 瘤侧显侧显 像 或 不显显像 两侧显侧显 像 增大 肾肾上腺超声 CT MRI 双侧肾侧肾 上腺增 大 显显示肿肿瘤显显示肿肿瘤双侧肾侧肾 上腺增大 n 概述 n 病因及分类 n 病理生理及临床表现 n 诊断 n 鉴别诊断 n 治疗 n 预后 n 课后思考题 鉴 别 诊 断 1 单纯性肥胖症皮质醇分泌增多 保持昼 夜分泌节律 能被小剂量地塞米松抑制 2 2型糖尿病 3 乙醇相关性Cushing综合征 假性Cushing 综合征 皮质醇分泌增多 不能被小剂量 地塞米松抑制 戒酒一周后 正常 4 抑郁症 5 其它 神经性厌食 多囊卵巢综合征等 n 概述 n 病因及分类 n 病理生理及临床表现 n 诊断 n 鉴别诊断 n 治疗 n 预后 n 课后思考题 治 疗 药物治疗 手术治疗 放疗 Cushing病 1 经蝶窦切除垂体微腺瘤 治疗本病首选 2 上述手术未能发现并摘除微腺瘤或不能作垂体手术者 1 如重者 一侧肾上腺全切 另一侧大部分或全切术 术后垂体放疗 2 如轻者及儿童 作垂体放疗 凑效前用 药物治疗 Cushing病 3 垂体大腺瘤者须手术切除肿瘤 4 影响神经递质的药物 溴隐亭 赛庚啶 丙戊酸钠等 5 如上述无效可用阻滞肾上腺皮质激素合成药 1 双 氯苯二氯乙烷 米托坦 2 美替拉酮 3 氨鲁米特 氨 基导眠能 4 酮康唑 必要时行双侧肾上腺切除术 术后激素替代 肾上腺腺瘤 手术切除 术后较长期服激素替代治疗 肾上腺腺癌 1 早期手术治疗 2 未能根治或已转移者药物治疗 不依赖小结节性或大结节性双侧肾上腺增生 1 双侧肾上腺切除 2 术后激素替代 异位ACTH综合征 1 治疗原发癌肿 视情况手术 放疗和化疗 2 如不能根治 则须用肾上腺皮质激素合成 阻滞药 手术前 术中 术后处理 防止发生急性肾上腺皮质功能不全 n 概述 n 病因及分类 n 病理生理及临床表现 n 诊断 n 鉴别诊断 n 治疗 n 预后 n 课后思考题 预 后 有效治疗后 病情数月后逐渐好转 症状减轻 如病程已久 因肾血管不可逆损害 血压不易降为 正常 腺瘤如早期切除 预后良好 Cushing病患者治 疗后疗效不一 须定期观察有无复发 或有无肾上 腺皮质功能不足 癌的疗效取决于早期发现及能否完全切除 讨论题 在Cushing综合征的诊断过程中 行小剂 量地塞米松抑制试验和大剂量地塞米松抑制 试验的意义何在 课后思考题 Cushing综合症的典型临床表现有哪些 Cushing综合症的病