THANK YOU 慢性病共病患病现状及研究 进展 一项来自沈阳的调查结 果 国内外研究现状 推荐的管理原则 2015 09 042 我国慢性病的总体防控形势依然 严峻 2015 09 043 慢性病导致的死亡 占总死亡的 86 6 中国居民营养与慢性病状况报告 2015 慢性非传染性疾病 2016 08 104 定义 是对一类起病隐匿 病程 长且病情迁延不愈 缺乏 明确的传染性生物病因证 据 病因复杂或病因尚未 完全确认的疾病的概括性 总称 是指病情持续时间 长 发展缓慢的疾病 特点 病情持续时间长 发展缓慢 反复急性发作 几种慢病并存 能力丧失 高发病率 致残率和死亡 率 严重消耗家庭和社会资源 可预防 可控制 如何为MCC患者提供有效服务已成为一个全球性的挑战 随着人们生活水平改善 卫生服务水平不断提高 预 期寿命延长以及老龄化进程的不断加剧 MCC患者数量在不断增多 疾病负担进一步增加 慢性病共病 multiple chronic conditions MCC 是指患者同时患有2种或2种以上需要医学处理或导致日 常活动能力受限的慢性疾病或慢性健康问题 2015 09 045 Parekh AK Goodman RA Gordon C et al Managing multiple chronic conditions a strategic framework for improving health outcomes and quality of life Public Health Rep 2011 126 460 471 慢性病共病带来的不良影响 生活质量下降 心理压力增加 住院时间延长 再入院次数增加 不必要的住院 死亡率增加 术后并发症增加 急诊就诊率增加 多重用药 重复检查 医疗花费增加 治疗或干预不良反应增加 在基层 MCC并不是特例 沈阳市某社区全科医生签约居民 MCC患病率及影响因素研究 周玉刚1 王爽1 张陆2 肖焕1 赫曙光2 于凯1 赵心1 于晓松1 作者单位 1中国医科大学附属第一医院全科医学科 2沈阳市和平区长白社区卫生服务中心 2015 09 047 目的 掌握沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病 慢性病 共病 MCC 患病及其影响因素 为进一步优化慢性病基层管理及全科医生签约服务提 供依据 2015 09 048 周玉刚 王爽 张陆等 沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究 一般情况 辖区常住居民35268人 截止2015年3月 全科医生签约服务的成年居民4591人 全科医生签约率13 0 年龄范围为18岁 94岁 其中60岁及以上老年人为2127人 占46 3 2015 09 049 周玉刚 王爽 张陆等 沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究 慢性病及MCC患病情况 慢性病MCC 总患病率 53 4 2452 4591 老年人慢性病患病率 79 4 1688 2127 MCC患病率 28 0 1284 4591 老年MCC人患病率 50 5 1075 2127 2015 09 0410 周玉刚 王爽 张陆等 沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究 MCC患病顺位 1 原发性高血压73 6 945 1284 2 血脂异常53 7 689 1284 3 肥胖症52 1 669 1284 4 糖尿病33 7 433 1284 5 冠心病23 6 303 1284 6 脑卒中9 4 121 1284 2015 09 0411 周玉刚 王爽 张陆等 沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究 MCC患病影响因素的Logistic回归 分析 年龄 性别和医疗费用支付方式与签约居民MCC患病 明显相关 女性高于男性 随着年龄的增长 慢性病总体患病率和MCC患病率均逐 渐增加 50岁及以上年龄组患病率与50岁以下年龄组比较 患病 率骤升 70 79岁年龄组患病率最高 2015 09 0412 周玉刚 王爽 张陆等 沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究 国内设计良好的少量现况研究 按照上海市地理位置结合该市各区经济发展水平 从 东 西 南 北方位分别抽取浦东新区 青浦区 闵 行区 杨浦区 4 个区 1 013 名20 75岁慢性病患者 患有 2 种及以上慢性病者占所有患者的 26 7 患病率居前 5 位的疾病为 高血压 关节炎 糖尿病 心脏病 支气管炎 占所有患者的 88 6 2015 09 0413 孙浩林 彭慧 傅华 慢性病病人健康素养调查量表 的维度结构分析 2013 国外调查现况 美国国家卫生保健研究与质量机构 AHRQ 调查结 果显示 25 以上的美国人和三分之二的美国老年人至少有2种慢 性躯体疾病或行为健康问题 据估计 MCC患者消耗了大约66 的国家医疗花费 65岁及以上加拿大老年人MCC患病率 男 女分别为77 和85 来自加拿大萨格奈地区21个家庭医疗诊所调查显示 18 44岁 69 45 65岁 93 65岁以上 98 在澳大利亚 45 85岁年龄组人群 MCC患病率为45 2015 09 0414 MCC患者的疾病谱 躯体疾病 精神心理疾病 药物滥用 老年综合征 行为与慢性健康问题 2015 09 0415 慢性病共病诊疗面临的挑战 门诊就诊时间延长 医疗服务过程复杂 需要多学科协作服务 运用临床实践指南提 供服务困难 医疗疗决策难难度增加 矛盾的诊疗诊疗 方案 自我管理需求增加 高质质量的医疗疗服务补务补 偿偿不足等 国外研究进展 2015 09 0417 1970 耶鲁大学Feinstein A 概念的提出 2010 现况调查 干预研究 2011 理论研究 评价研究 以行为为导向的国家策略框架 2011年 美国健康及人类服务部 HHS 致力于改善MCC患者健康结局和生活质量 1 Goal 1 Foster health care and public health system changes to improve the health of individuals with MCC 2 Goal 2 Maximize the use of proven self care management and other services by individuals with MCC 3 Goal 3 Provide better tools and information to health care public health and social services workers who deliver care to individuals with MCC 4 Goal 4 Facilitate research to fill knowledge gaps about and interventions and systems to benefit individuals with MCC 2015 09 0418 Public Health Reports July August 2011 Volume 126 MCC管理复杂性模型 2015 09 0419 Medical Care Volume 52 Number 3 Suppl 2 March 2014 老年MCC普适性结局测量研究 AHRQ 美国国家老年研究所 NIA 2015 09 0420 J Am Geriatr Soc 2012 December 60 12 2333 2341 AGS2012以人为中心的老年MCC患者的诊疗原则 2015 09 0421 J Am Geriatr Soc 2012 I PATIENT PREFERENCES DOMAIN Elicit and incorporate patient references into medical decision making for older adults with multimorbidity II INTERPRETING THE EVIDENCE DOMAIN Recognizing the limitations of the evidence base interpret and apply the medical literature specifically to older adults with multimorbidity III PROGNOSIS DOMAIN Frame clinical management decisions within the context of risks burdens benefits and prognosis e g remaining life expectancy functional status quality of life for older adults with multimorbidity IV CLINICAL FEASIBILITY DOMAIN Consider treatment complexity and feasibility when making clinical management decisions for older adults with multimorbidity OPTIMIZING THERAPIES AND CARE PLANS DOMAIN Use strategies for choosing therapies that optimize benefit minimize harm and enhance quality of life for older adults with multimorbidity 全科医学的理念和方法 更适合管理慢性病共病患者 全科医生及其团队秉持全人照顾的理念 采用以人为中心的原则与方法 强调对于整体健康服务的连续性 综合性 全面性 comprehensive 协调性和个体化 其与患者维持着一种良好 亲密且相互信任的关系 Integrated care plan 建构全科医生团队的核心发展力 常见病 多发病的诊疗和转诊 预防保健 病人康复 慢性病管理 健康管理 2015 06 132015沈阳市全科年会23 全科医生签约服务面临的挑战 不了解 不信任基 层全科医生的医疗技术水平 是全科医生签约服务面临的 主要挑战之一 2015 06 132015沈阳市全科年会24 MCC分类 疾病风险特征相关的疾病 concordant conditions 高血压 糖尿病 血脂异常 冠心病 脑血管病 周围 血管病等 疾病风险特征不相关的疾病 discordant conditions 慢性腰背痛 骨关节疾病 炎症性肠病 哮喘 前列腺 癌 抑郁 焦虑等 2015 09 0425 病例摘要 S 某患者 女 70岁 在一次社区关于骨骼健康的公益活动中 采用超声骨密度检测跟骨BMD 3 9SD 既往 2型糖尿病病史3年 应用二甲双胍和 糖苷酶抑制剂治 疗 血糖控制尚可 否认心脑血管疾病史 能坚持糖尿病饮 食和规律运动 步行 210min 周 否认吸烟 饮酒史 追问病史 常有腰背部疼痛 乏力 5年前有脆性骨折史 挠 骨远端 O HbA1c 6 8 LDL C 4 13mmol l BMI 27 腰围86cm 腰椎MRI L4 L5间盘膨出 2015 06 132015沈阳市全科年会26 2011国家基本公共卫生服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 考核指标 糖尿病患者健康管理率 年内已管理糖尿病患者人数 年 内辖区内糖尿病患者总人数 100 糖尿病患者规范健康管理率 按照要求进行糖尿病患者 健康管理的人数 年内管理糖尿病患者人数 100 管理人群血糖控制率 最近一次随访空腹血糖达标人数 已管理的糖尿病患者人数 100 2015 06 132