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内科全科医生培训教案一 呼吸系统疾病支气管哮喘培训教案授课时间:2014年5月12日 地 点: 医院多媒体教学室对 象:临床全科医生学 时:2学时教学方法:讲授、多媒体教 具:电脑、投影仪教学步骤:预习授课总结教学目的与要求及重点、难点:目的和要求一、熟悉本病的病因及发病机理。二、掌握本病的临床表现,类型、诊断及鉴别诊断,并发症三、掌握本病的防治方法,重点为发作期的治疗。支气管哮喘(bronchial asthma)一、特征:(一)病理特征:一种气道的慢性炎症,主要有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞参与,在受到激发因子刺激时具有气道高反应性(BHR)。(二)临床特征:反复发作性的喘息、呼吸困难 (呼气性)、伴哮鸣音,可自发或治疗后缓解。二、病因及机制:尚未十分明确。主要病因有过敏、感染、药物、冷空气、运动等。三、临床表现:(一)典型症状:诱因;发作性呼气性呼吸困难或胸闷;可伴咳嗽、咳痰。(二)体征:广泛哮鸣音、呼气时间延长、肺过度充气体征。严重者心率增快、奇脉、胸腹反常呼吸(示膈肌疲劳)、紫绀。(三)不典型表现:久治不愈的咳嗽(干咳)、肺部未闻哮鸣音(原因?)。四、有关检查:1、肺功能检查:可了解病情程度和观察治疗效果。必要时作气道激发试验。2、血气分析:呼吸衰竭判断。3、胸片检查:排除其它疾病,有无并发气胸。4、变应原检测:5、其它:如血嗜酸性粒细胞计数、痰检等。五、诊断:尤其是不典型者,可用下列三种方法之一:1、支气管激发试验阳性;2、支气管舒张试验阳性(FEVl增加15以上或绝对值200m1)3、呼气峰值(PEF)日内波动率20病情评价:1、非急性发作时:根据发作频率、药物治疗来分。2、急性发作时:依发作时症状、体征和有关检查来分,尤其是重度和危重者。危重者不能讲话、意识模糊或嗜睡、胸腹矛盾运动、哮鸣音减弱、HR120次分或变慢或不规则。重度者端坐呼吸、焦虑烦躁、大汗、R30次分、HR120次分、血气分析示呼吸衰竭、酸中毒。六、鉴别诊断:1、心源性哮喘:病史、咳痰(粉红色泡沫痰)、肺部湿罗音加哮鸣音、心界大。忌用肾上腺素和吗啡。2、喘息型慢性支气管炎:3、支气管肺癌:肿瘤压迫或感染时。4、变态反应性肺浸润:七、治疗:1、寻找病因,行相应措施。2、解痉平喘治疗:2受体激动剂(口服、局部吸入和静脉,副作用)、茶碱类(口服和静脉,副作用)和抗胆碱药(溴化异丙托品,局部吸入)。3、抗炎治疗(并非抗感染):糖皮质激素(可口服、局部吸入和静脉,副作用,提倡局部使用)、色苷酸钠(吸入)。4、组胺H1受体拮抗剂、酮替酚、白三烯调节剂(如受体拮抗剂)*重度及危重哮喘治疗:1、吸氧;2、持续雾化吸入2受体激动剂或静脉滴注;3、静脉给予氨茶碱;4、静脉滴注激素(氢化可的松等),症状控制后减量口服5、注意补液,纠正电解质大衡:6、纠正酸中毒,尤其是解痉剂效果差时;7、机械通气(无创和有创);8、防治感染;9、并发症的防治(如气胸、纵隔气肿)。二慢性支气管炎和阻塞性肺气肿培训教案授课时间:5月16日 地 点:多媒体教室培训对象:全科医师学 时:2学时教学方法:讲授 多媒体教 具:电脑、投影仪教学步骤:预习授课提问讨论总结教学目的与要求及重点、难点:目的和要求一、掌握慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断及防治措施。二、熟悉内、外因素与慢性支气管炎发病的关系,阻塞性肺气肿的发生,发展过程及病理变化特征。慢性肺源性心脏病授课时间: 地 点:班 级:学 时:2学时教学方法:多媒体教 具:电脑、投影仪教学步骤:预习授课提问讨论总结教学目的与要求及重点、难点:目的和要求一、掌握慢性肺源性心脏病(慢性肺心病)缓解期及急性加重期临床表现特点,诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点。二、掌握慢性肺心病原因及“肺动脉高压”的发病机理。三、了解本病为以肺功能不全作基本矛盾的全身性病变,病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施。慢性支气管炎(chronic bronchitis)一、概述:1、发病率:2、危害:二、病因到及机制尚未完全明确,外因有吸烟、感染(病毒、细菌、支原体等)、空气污染、寒冷气候、过敏等。内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。三、临床表现:特点是慢性起病、反复发作和病程较长。症状:1、咳嗽:慢性、长期、反复。2、咳痰:以白色粘痰为主,可有脓痰。3、喘息:部分病人出现。体征:早期无阳性体征,并发感染时干湿罗音,并发肺气肿时有相应体征。四、检查1、胸部影像学检查:诊断手段。2、肺功能检查:早期正常,有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降;严重时有阻塞性通气功能障碍。3、血常规检查:有感染或过敏时有意义。4、痰检查:细菌培养有助于指导治疗。五、诊断典型症状加上一定时间(3月/年2年)可以考虑诊断,但应除外其它慢性肺部疾病(如肺结核、尘肺、支扩等);无典型症状而有典型肺部影像学表现也可诊断。分型:单纯型和喘息型分期:急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期。六、鉴别诊断1、支气管哮喘:与慢喘支鉴别,还有肺气肿。2、支气管扩张症:轻症易混淆。3、肺结核:影像学与痰菌检查。4、肺癌:痰中带血时。5、矽肺或其它尘肺:职业或粉尘史。七、治疗发作期的治疗:控制感染、化痰止咳和解痉平喘。缓解期的治疗:提高机体免疫力。八、预后慢支肺气肿支气管腔不完全性阻塞吸气时管腔相对扩张,气体易入终未气道压力升高扩张呼气时阻塞加重,气体难出参与因素:1、肺泡壁因受压血供应减少;2、慢性气道炎症释放蛋白分解酶增加;3、其它因素。一、肺气肿概念与类型:有老年性,代偿性,间质性,旁间隔性,最主要是阻塞性肺气肿。二、病理分类:小叶中央型和全小叶型。三、表现:(一)症状:逐渐加重的呼吸困难。(二)体征:早期不明显,典型者有桶状胸等,后期可出现肺动脉高压和右室肥厚体征。四、检查:有积极意义。1、影像学检查:2、肺功能检查:残气量的测定有重要价值,其它有阻塞性通气功能障碍等。3、心电图检查:低电压,但无诊断意义。4、血气分析:判断呼吸衰竭。5、血常规和痰检查。五、诊断及分型:1、紫肿型:2、红喘型:六、并发症:1、自发性气胸:2、肺部感染:3、慢性肺心病:七、治疗:慢性肺源性心脏病培训教案(chronic pulmonary heart disease)一、概述二、导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素:1、血管收缩:属功能性,多见于缺氧、高碳酸血症和酸中毒时:可有多种原因,只要其导致慢性长期改变。2、血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞:如慢支累及周围血管时。3、肺泡内血管受压:如肺气肿时。4、肺泡毛细管网毁损:如肺气肿或肺大泡形成时。5、肺血管重建:与缺氧等引起细胞因子分泌有关,具有不详。6、血容量增多和血粘稠度升高。三、临床表现:原发疾病的表现及呼吸衰竭表现:因病而异,多有慢性咳嗽、咳痰和活动后气促。肺动脉高压表现1、P2亢进2、辅助检查:如胸片肺动脉段突出、右下肺动脉干扩张等。右心室肥厚表现1、剑突下心脏搏动或心音增强;2、活动后心悸;3、辅助检查:如胸片、心脏超声、心电图等。右心室扩大衰竭表现1、相对性三尖瓣关闭不全:三尖瓣收缩期杂音;2、上腔静脉回流受阻:颈静脉充盈(?);3、下腔静脉回流受阻:肝肿大(?)、下肢水肿、腹水。四、检查措施:1、三图一片协助诊断(主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者)2、其它检查:血气分析(了解呼吸衰竭情况)、血常规(感染血象)、肺功能检查(早期防治)、痰菌检查(用药)。五、鉴别诊断1、冠心病:易合并存在。2、风心病:3、原发性心肌病:指扩张型者。六、治疗:主要是治疗急性加重期。(一)积极治疗原发病和诱因:感染是最常见诱因,但也有其它如慢阻肺伴气胸时。(二)控制呼吸衰竭:关键治疗措施。(三)治疗心力衰竭:上述措施效果不佳时或病情重时。1、利尿剂:有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用;因此宜小剂量、作用轻、短疗程。2、强心剂:因耐受性差、易心律失常:宜小剂量(1/2至1/3)、作用快排泄快静脉用药、掌握指征。3、扩管剂:顽因性心力衰竭者试用。(四)并发症的治疗:主要与呼吸衰竭有关。有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和DIC。后三种多为晚期并发症。呼吸衰竭培训教案授课时间:地 点:班 级:学 时:2学时教学方法:讲授 多媒体教 具:电脑、投影仪教学步骤:预习授课提问讨论总结教学目的与要求及重点、难点:目的和要求一、掌握呼吸衰竭的病因,发病机理和病理生理。二、掌握呼吸衰竭时的血气分析改变,酸碱失衡和电解质紊乱的意义。三、掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则。呼吸衰竭(respiratory failure)各种原因致肺通气、换气障碍缺氧和/或CO2潴留一系列临床表现。一、标准及分型:动脉血氧分压(PO2)50mmHgI型有缺氧,无CO2潴留:II型有缺氧和CO2潴留。根据起病可分急性、慢性(病因和治疗多不同)。二、病因:参与呼吸运动任一环节障碍都会导致的呼吸衰竭,主要有:1、呼吸道阻塞性病变:如COPD、哮喘。2、肺组织病变:肺炎、肺水肿。3、肺栓塞;4、胸廓和胸膜病变;气胸。5、神经中枢、传导或呼吸肌病变:重症肌无力。重点介绍慢性呼吸衰竭一、病因:主要是慢性支气管-肺疾病所致,也有胸廓肌肉等病变者。二、机制:主要包括通气不足、换气障碍和通气血流比例失调等。通气不足氧摄入减少PO2CO2排出减少PCO2换气障碍CO2弥散速度为O2的21倍PO2通气血流比例失调CO2动静脉压差小;CO2解离曲线特征PO2三、表现:1、呼吸困难:多数有主观感觉呼吸费力,同时在频率、节律、幅度方面变化。2、紫绀:主要与还原Hb含量、肤色、血循环情况有关。3、精神、神经症状:CO2潴留是先兴奋后抑制;缺氧多为智力和定向障碍。肺性脑病:表现多种多样,精神症状、嗜睡、昏睡、最后昏迷。诱因:呼吸衰竭急性加重、高浓度给氧、使用镇静剂不当。机制:酸中毒和CO2潴留的程度和速度主要,其它有缺氧、脑动脉硬化等。4、心血管系统症状:CO2潴留和缺氧混合作用表现不一。5、消化和泌尿系统表现:后期可导致上消化道出血。6、原发病表现。四、诊断:动脉血气分析是最好检查措施。五、治疗:(一)通畅气道:关键措施。具体方法依病人而异,包括清除分泌物(
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