国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写 百色市人民医院陆美金 第一部分疾病与手术分类的应用现状 一 ICD 10在医院等级评审 评价 方面的应用 卫生部 2011年版 医院等级评审 价 标准 中多项指标是用疾病分类 ICD 10 和手术操作分类 ICD 9 CM 3 评价医院管理 医疗 信息等项指标 有些疾病和手术项目 包括合理用药 是通过检索ICD 10和ICD 9 CM 3编码进行检查的 1 卫生部医院评审标准 医疗质量评价 对住院重点疾病 总例数 死亡例数 二周与一月内再住院例数 按ICD 10编码进行检查 1 急性心肌梗塞ICD 10 I21 I222 充血性心力衰竭ICD 10 I50 03 脑出血和脑梗塞ICD 10 I60 I634 创伤性颅脑损伤ICD 10 S065 消化道出血 无并发症 ICD 10 K25 K28伴有 0 2 4 6亚目编码 K29 0 K92 26 累及身体多个部位的损伤ICD 10 T00 T07 7 细菌性肺炎 成人 无并发症 ICD 10 J10 0 J11 0 J12 J18 不包括J17 8 慢性阻塞性肺疾病ICD 10 J449 糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD 10 E10 E1410 结节性甲状腺肿ICD 10 E0411 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD 10 K35 0 K35 112 前列腺增生ICD 10 N4013 肾功能衰竭ICD 10 N17 N1914 败血症 成人 ICD 10 A40 A4115 高血压病 成人 ICD 10 I10 I1516 急性胰腺炎ICD 10 K8517 恶性肿瘤术后化疗ICD 10 Z51 10118 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD 10 Z51 201 Z51 103 2 手术治疗管理评价指标 对住院重点手术 总例数 死亡例数 术后非预期重返再次手术例数 按ICD 9 CM 3编码进行检查 1 髋 膝关节置换术ICD 9 CM 3 81 51 552 脊柱相关重点手术ICD 9 CM 3 03 0 01 02 09 03 4 7 50 51 59 81 00 01 08 81 30 31 39 81 62 66 60 61 693 胰腺手术ICD9 CM 3 52 0 52 94 食管手术ICD9 CM 3 42 4 85 腹腔镜下胆囊切除术ICD9 CM 3 51 23 246 冠状动脉旁路移植术 CABG ICD9 CM 3 36 1 7 经皮冠状动脉介入治疗 PCI ICD 9 CM 3 36 06 36 078 颅 脑相关重点手术 ICD 9 CM 3 01 02 06 02 0 02 1 49 子宫切除术ICD 9 CM 3 68 4 68 710 剖宫产ICD 9 CM 3 74 0 74 1 74 2 74 4 74 9911 阴道分娩ICD 9 CM 3 72 73 0 73 2 73 4 73 9 伴ICD 10 Z37 12 肾与前列腺相关手术ICD 9 CM 3 55 4 6 60 3 513 血管内修补术ICD 9 CM 3 39 71 74 3 手术并发症与病人安全指标 主要诊断ICD 10编码为512 1或其他诊断编码为512 1的患者 ICD 9 CM 3手术 操作编码为膈肌修复手术的患者 主要诊断ICD 9 CM编码显示发生了技术问题 入院时 已经出现肺炎情况或编码为997 3 主诊断为肺炎或997 3或其他诊断为肺炎或997 3 但在入院是已存在 的患者 主要诊断或其他诊断 入院时已存在 ICD 9 CM编码为999 31的患者 主要诊断或其他诊断 入院时已存在 ICD 9 CM编码为999 3或996 62的患者等 4 在合理使用抗菌药监控指标方面 评审细则按 抗菌药物临床应用指导原则 要求 首选使用 一 二代头孢类抗菌药物 作为预防性抗菌药 如果使用其它类抗菌药物 在病历中必须有充分说明理由与指症的记录 对使用预防性抗菌药物的选择对象 按照ICD 9 CM 3编码也选定了手术种类 列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称 如 子宫摘除术 ICD 9 CM 3 68 4 经腹 68 5 经阴道 68 6 经腹子根治性 ICD 9 CM 3 68 7 经阴道子宫根治性 半月板摘除术ICD 9 CM 3 80 甲状腺切除术ICD 9 CM 3 06 4 甲状腺全部切除术 剖宫产ICD 9 CM 3 74 1 腹股沟钭疝修补术ICD 9 CM 3 53 0等 均按ICD 9 CM 3编码进行抽查 5 医院信息管理方面 评估医院病案管理系统 医疗统计系统软件ICD 10和ICD 9 CM 3编码数据库是否规范 对出院病案是否采用国际疾病分类ICD 10与手术操作分类ICD 9 CM 3进行分类编码 有否患者疾病和手术检索系统 检查时一般进行交叉分类 二 ICD 10与临床路径 在卫生部制定的22个专业112个病种 临床路径标准 第一诊断标准均按ICD 10和ICD 9 CM 3进行选择的 如 肺血栓栓塞症 临床路径第一诊断 ICD 10 I26 001 I26 901 不稳定性心绞痛 临床路径第一诊断 ICD 10 I20 0 20 1 20 9 行冠状动脉内支架置入术 临床路径第一诊断 ICD 9 CM 3 36 06 36 07 1型糖尿病 不伴急性并发症 第一诊断 ICD 10 E10 2 E10 9 等 三 ICD 10与单病种管理 单病种质量指标 第一诊断按ICD 10和ICD 9 CM 3 如 急性心肌梗死 ICD 10 I21 0 I21 3 I21 4 I21 9 心力衰竭 ICD 10 I50 脑梗死 ICD 10 I63 髋关节置换术 ICD9 CM 381 51 52 膝关节置换术 ICD9 CM 381 54 冠状动脉旁路移植术 ICD9 CM 336 1 五 论文与国际交流 论文方面 在国际刊物上或参加国际会议 投稿时必须注明国际疾病分类ICD 10和手术操作分类ICD 9 CM 3编码 否则退稿 所以 医院各种疾病统计 病种平均住院日 病种平均费用 疾病顺位等的准确性 与医生在出院首页主要诊断的正确选择 第一诊断 非常重要 医院的医疗质量 病种管理 临床路径管理 科研 论文的质量等均与主要诊断的正确选择相关 临床论文85 源于病案统计与分析 如何正确选择主要诊断 第一诊断 应按国际疾病分类主要疾病的选择原则进行 第二部分国际疾病分类 ICD 10 一 ICD 10的概念 ICD是世界卫生组织 WHO 制定的疾病分类方法 是疾病分类的国际统一标准 ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写 10代表国际疾病分类第十次修订本 简称ICD 10 国际疾病分类 ICD 10 共分三卷 第一卷ICD编码类目表A01 Z99M800 M998 肿瘤形态学编码 第二卷疾病分类指导手册 第三卷疾病和损伤字母顺序索引 编码约6300多条 二 ICD 10编码结构 ICD 10是用英文26个字母进行编码的 除字母U空白外 其余25个字母均被应用 字母U空白 用于新疾病或未知疾病的编码和特殊的临床研究编码 ICD 10编码结构由英文字母加数字的方法表示一个疾病或一组疾病 即字母数字编码 三 ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组 如 B20 B24人类免疫缺陷病毒病AIDS 根据疾病的发生频率分组 如 J21急性支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到 其他 组别中 四 各章分类轴心 ICD 10共分21章 22章U空白 每章分类轴心不同 第一章传染病和寄生虫病 分类轴心按病因分类 第二章肿瘤 按身体部位分类 第六章神经系统疾病 按临床系统分类 第十八章症状 体征 按症状 体征和实验室异常所见分类 22章U编码 用于新疾病 未知疾病 特殊研究 肿瘤形态学M编码 分类轴心按病理分类 五 ICD 10 类目 亚目 细目 在ICD 10中 每个疾病至少有3位数编码 术语称 类目 3位数 国际统一编码 亚目 4位数 国际统一编码 细目 5位数 可根据医院专科特点扩编码 如 胰岛素依赖型糖尿病 E10 类目胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 E10 0 亚目伴有高渗性昏迷 E10 01 细目伴有低血糖性昏迷 E10 02 细目 六 ICD 10疾病诊断命名原则 按ICD 10疾病分类轴心 疾病诊断命名基本原则有四个方面 但不一定出现在一个诊断中 规范的疾病诊断名称应包括 病因 解剖部位 病理改变 临床表现 如 结核性脑膜炎结核性 病因 脑膜 解剖部位 炎 病理改变 六 ICD 10疾病诊断命名原则 如 肺鳞状细胞癌肺 解剖部位 鳞状细胞癌 病理改变 六 ICD 10疾病诊断命名原则 如 肺炎 分类轴心与诊断命名 分为 按病因分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 支原体性肺炎 衣原体性肺炎 吸入性肺炎 过敏性肺炎等 解剖分类 大叶性肺炎 支气管性肺炎 间质性肺炎等 按感染途径分类 社区获得性肺炎 医院感染性肺炎 如果诊断只写 肺炎 为不规范性诊断名称 ICD 10编码 J18 9 未特指 NOS 不明原因 按轴心分类肺炎的相关编码 六 ICD 10疾病诊断命名原则 由于ICD 10分类原则是按每个疾病的分类轴心不同 分类编码归属不同 医生在书写诊断名称时 应尽量按ICD 10诊断原则命名 尽量全面 完整 进行规范诊断 七 主要诊断选择原则 传统疾病诊断顺序是按疾病的发生 发展 病因诊断 病生理诊断 临床诊断进行诊断排序的 如 慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病心功能 级 按ICD 10标准 正确选择主要诊断应为 肺源性心脏病 填写首页 其它次要诊断顺序不变 七 主要诊断选择原则 1 按国际疾病分类 ICD 10 标准 在多种 两种以上 疾病同时存在时 主要疾病的选择原则是 在本次住院中 选择对患者健康危害最大 花费医疗费用最多 住院时间最长 医生消耗精力最多的疾病 选择为主要诊断 第一诊断 七 主要诊断选择原则 2 当健康危害 医疗精力 住院时间相似时 患者同时具有慢性病与急性病时 选择急性病为第一诊断 有传染性疾病与非传染性疾病时 选择传染性疾病为第一诊断 有损伤或中毒与其它疾病并存时 选择损伤或中毒为主要诊断 七 主要诊断选择原则 3 当两个以上疾病 其中一个疾病更能清楚地表明疾病的性质或部位时 应选择这个疾病为主要诊断 七 主要诊断选择原则 4 多处损伤时 主要情况应选择危害健康最重的损伤做主要诊断 如 肝破裂股骨骨折胸壁挫伤多处擦伤 主要疾病的选择为 肝破裂 七 主要诊断选择原则 5 对已治疾病和未治疾病 选择已治的疾病为主要诊断 如 急性胃肠炎 已治 高血压性心脏病 未治 主要疾病的选择为 急性胃肠炎 七 主要诊断选择原则 6 患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院 出院时仍未能确诊 那么症状 体症或异常发现可作为主要诊断 如 发热原因待查诊断 发热 如 血红蛋白尿诊断 血红蛋白尿 七 主要诊断选择原则 7 因怀疑诊断住院 在出院时仍未确诊 按ICD 10的诊断标准 怀疑诊断要按肯定诊断编码 而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03 这组编码是对可疑疾病和情况的医疗观察与评价 如 急性胆囊炎待除外诊断为 急性胆囊炎 如 可疑肺癌 已排除 诊断为 可疑恶性肿瘤的观察 七 主要诊断选择原则 8 当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症 而且有合并类目编码时 应选择合并编码为主要诊断 不可将诊断分开填写 如 肾衰竭高血压性肾病应诊断为 高血压肾病伴有肾衰竭 如 急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎诊断名称应为 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 七 主要诊断选择原则 如 胆囊炎胆结石按ICD 10要求主要诊断应写为 胆囊炎伴胆结石 七 主要诊断选择原则 9 急慢性情况 当慢性疾病急性发作时 如果有合并编码 则选择合并编码为主要诊断 如果没有合并编码 而且索引中对急慢性情况有分别编码 选择急性编码为主要诊断 如 慢性阑尾