心血管外科学讲课 主要内容 历史 CardiacSurgeryisveryyoungFirstcardiacsurgery July10 1893 Dr DanielHaleWilliamsCardiacTrauma BeingStabbed hemostlikelysavedthepatient slife FirstsuccessfulcardiacsurgerySeptember7 1896 Dr LudwigRehnCardiacTrauma BeingStabbed Todaythepatientiscured Helooksverygood FirstCongenitalcardiacsurgeryMarch6 1937 DrJohnStreiderPatentDuctusArterios FirstpictureofcardiacsurgeryPortrayedin1889byPhiladelphiaartistThomasEakins 历史 Inthe1930s Dr JohnGibbonwasamongthefirstdoctorstobeginbuildingaheart lungmachine Hisfirstdeviceservedasamodelforlater successfulCardiopulmonarybypassmachines Dr ClarenceCrafoordstartedaresearchteaminSwedenthatworkedtowarddevelopinganopen heartprogram However hebecamebestknownforapioneeringoperationthatcorrectedadefectintheaortacalledcoarctationoftheaorta 历史 Dr C WaltonLilleheiworkingattheUniversityofMinnesota developedanoveltechniqueofcardiopulmonarybypasscalledcrosscirculation inwhichthecirculationofonepersonisusedtosupportthatofanotherduringanopen heartoperation Itwasusedsuccessfullyinsickchildren 历史 Dr JohnKirklinusedGibbon sbasicdesigntobuildtheMayo Gibbonheart lungmachine Picturedbelowisthescreenoxygenator whichwasresponsibleforinfusingthebloodwithoxygenmuchlikealungdoes Thismodelwasusedin1955duringthefirstopen heartoperations 历史 我国心脏外科的发展 吴英恺PDA结扎 兰锡纯二尖瓣闭式分离 苏鸿熙室缺修补 蔡用之人工瓣膜置换 郭加强冠脉搭桥 历史 心脏解剖 PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH Cohn 心脏位于中纵膈 心脏解剖 PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH Cohn 心脏的表面和缘 心脏解剖 PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH Cohn 心脏及邻近的神经 心脏解剖 心脏生理 体外循环 如何在跳动的心脏上完成手术 代替心脏 泵 心脏停跳 代替肺 氧合器 That swhyExtracorporealCirculationalsocanbecalledCardiac PulmonaryBypss CPB 体外循环 定义 体外循环 CardiopulmonaryBypass 是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作 进行血液循环及气体交换的技术 体外循环 体外循环的功能 停止心脏跳动和肺呼吸停止或不停止血流代替心脏和肺静脉血 氧合 排出CO2 动脉血即所谓的人工心肺机或称体外循环装置 体外循环 基本部件 泵 滚压泵或离心泵 氧合器 鼓泡式或膜肺 变温器 用于血液的升温与降温 滤器 40 120微米过滤网 PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH Cohn 体外循环 体外循环的管理 肝素化肝素3mg kgACT480 600S血液稀释HCT成人20 25 儿童20 低温25 30 降低代谢灌注流量成人50 75ml kg min儿童120 150ml kg min婴幼儿125 175ml kg min灌注压50 70mmHg 体外循环 中度低温ModerateHypothermia 轻度低温MildHypothermia 深低温ProfoundHypothermia 20 15 27 20 32 28 低体温的分类 体外循环 代谢变化代谢性酸中毒电解质变化低血钾血液变化红细胞 游离血红蛋白 纤维蛋白原 血小板 多器官功能损伤灌注肺肾功能不全 低体温的病理生理 心肌保护 定义 心肌保护 Myocardialprotection 减轻或避免由体外循环导致的心肌缺血再灌注损伤 ischemia reperfusioninjury 原理 降低代谢并为停止跳动的心脏提供能量 心肌保护 降低代谢 使心脏停跳 供能 高钾 低温 氧 能量 心停搏液 CardioplegicSolution 组成 心肌保护 晶体心停搏液不含血 心停搏液的分类 血心停搏液晶体液 血液1 4 心肌保护 心停搏液的灌注 先天性心脏病 定义 先天性心脏病 CongenitalHeartDisease CHD Amalformationoftheheartorthelargebloodvesselsneartheheart Theterm congenital speaksonlytotime nottocausation itmeans bornwith or presentatbirth 先天性心脏病 动脉导管未闭 定义 动脉导管未闭 Patentductusarteriosus PDA 左锁骨下动脉对侧的降主动脉与左肺动脉根部之间的异常通道 动脉导管未闭 Dr RobertGrossPerformedworld sfirstsuccessfulsurgicalclosureofaPDA 1938 anabnormalpathwaybetweentheaortaandpulmonaryarteryinnewborns 症状 肺部感染 喘气 乏力体征 胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音 合并肺动脉高压时仅SM P2亢进 胸片 肺血增加 左心扩大超声心动图 确诊 动脉导管未闭 诊断 动脉导管未闭 鉴别诊断 室间隔缺损 主动脉瓣关闭不全主动脉窦瘤破裂主肺动脉窗冠状动静脉瘘 动脉导管未闭 手术指征 禁忌症 肺动脉向主动脉分流 艾森曼格综合征 EisenmengerSyndrome 动脉导管未闭 当合并其他心内畸形时 治疗方案 外科微创封堵术 房间隔缺损 定义 房间隔缺损 AtrialSeptalDefect ASD 左右心房之间间隔发育不全 遗留缺损 造成血液自左房到右房的分流 房间隔缺损 房间隔缺损 诊断 症状 轻 中度 无症状重度 肺部感染 右心衰竭原发孔型ASD 症状重且出现早体征 胸骨左缘第二肋间收缩期柔和杂音 P2亢进固定分裂胸片 右心扩大 肺动脉段突出超声心动图 确诊 房间隔缺损 手术指征 禁忌症 右房向左房分流 艾森曼格综合症 房间隔缺损 室间隔缺损 定义 室间隔缺损 VentricularSeptalDefect VSD 室间隔在胎儿期发育不全 造成心室水平的左向右分流 室间隔缺损 分型 膜部缺损漏斗部缺损肌部缺损左室右心房通道 症状 轻 中度 无症状重度 肺部感染 充血性心力衰竭体征 胸骨左缘第三 四肋间粗糙收缩期杂音 P2增强 合并肺动脉高压 杂音减轻 P2亢进 伴 不伴收缩期震颤胸片 肺血增加 左心扩大超声心动图 确诊 室间隔缺损 诊断 室间隔缺损 手术指征 1 无症状的小缺损 观察 做 不做手术 2 中等缺损 心房 心室扩大 无论年龄应考虑手术 2 3岁前为好 3 肺动脉高压 PAH 反复肺部感染 充血性心力衰竭 尽早手术 禁忌症 右室到右房分流 艾森曼格综合症 室间隔缺损 肺动脉狭窄 定义 肺动脉狭窄 Pulmonarystenosis PS 因为肺动脉太窄导致从右心室到肺动脉的血流受阻 这意味着为了克服梗阻右心室必须加强收缩 如果狭窄严重 小儿可能会出现紫绀 cyanotic 分型 A 瓣膜狭窄 最常见 B 右室流出道狭窄C 肺动脉及其分支狭窄 肺动脉狭窄 诊断 症状 轻 中度 无症状重度 紫绀 右心衰竭体征 胸骨左缘第二肋间收缩期喷射样杂音 P2 伴 不伴收缩期震颤胸片 肺血减少 右心增大超声心动图 心血管造影 确诊 肺动脉狭窄 手术指征 1 无症状者 右心室压力 60mmHg观察 做 不做手术 2 右心室压力 75mmHg择期手术 3 重度狭窄尽早手术 肺动脉狭窄 治疗方案 法洛四联症 定义 法洛四联症 TetralogyofFallot TOF 出生时合并出现的四种心脏畸形 室间隔缺损 VSD 肺动脉狭窄 PS 主动脉骑跨 overridingaorta 右心室肥大 rightventricularhypertrophy 是常见的复杂紫绀型先心病 Cyanoticcongenitalheartdisease 法洛四联症 诊断 症状 紫绀 蹲踞 Squatting 缺氧发作 Anoxicspell 体征 嘴唇 手指发绀 杵状趾 指 Clubfinger 胸骨左缘第二至四肋间收缩期杂音 P2 胸片 肺血减少 靴型心实验室检查 Hb 150 200g L SPO240 90 超声心动图 确诊 法洛四联症 1 无症状者 或症状轻者 2岁以内行根治术 RadicalOperation 2 严重缺氧 缺氧发作 尽早手术 3 左心室发育不全 肺动脉发育不全 姑息手术 PalliativeOperation 手术指征 法洛四联症 术后并发症 低心排综合征 Lowcardiacoutputsyndome 法洛四联症 法洛四联症 慢性缩窄性心包炎 定义 慢性缩窄性心包炎 Chronicconstructivepericarditis 由于心包的脏层和壁层因炎性病变纤维化 逐渐增厚甚至钙化 心包间隙亦为纤维组织所填塞 收缩 压迫心脏和大血管 因而在临床上形成一系列循环障碍症状 常见病因为结核性和化脓性感染 近年来由病毒致病的报到日益增多 风湿性者少见 慢性缩窄性心包炎 诊断 症状 喘气 活动耐力减低 食欲不良 腹胀 少尿体征 心音遥远 脉弱 奇脉颈静脉充盈 怒张 肝大 腹水 下肢水肿胸片 心脏轮廓不规则 僵直 可见钙化影 肺淤血超声心动图 心血管造影 心包增厚 心包钙化 心包你粘连 心包积液CT或MRI 确诊 慢性缩窄性心包炎 PicturefromCardiacSurgeryintheAdult3rdEditionByLawrenceH Cohn 治疗 心包剥离术 心脏瓣膜病 心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 定义 二尖瓣狭窄 Mitralstenosis MS 以二尖瓣膜瓣口狭窄为主要特征的心脏瓣膜病 风湿热是二尖瓣狭窄形成的最主要原因 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄的严重程度 二尖瓣狭窄 诊断 症状 劳力性呼吸困难 咳嗽 咯血 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难体征 二尖瓣面容 心尖部舒张期隆隆样杂音 颈静脉充盈 怒张 下肢水肿胸片 肺静脉充盈 KerleyB 左心房扩大超声