肾病综合征综述肾病综合征综述 nephrotic syndrome nephrotic syndrome NSNS 女 26岁 广东省顺德市籍 农民 已婚 因水肿1月余 加重 1周于1996年9月16日入院 患者于1996年8月初无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿 伴肉眼全程血尿 1次 尿量800ml 日左右 在当地中医院检查 尿蛋白 RBC 颗粒管型5 10 LP 诊断为 急性肾炎 服中药10余剂 水肿稍有减轻 同年9月上旬入顺德市人民医院 化验 Hb120 g L 尿蛋白 RBC 颗粒管型8 12 LP 尿 蛋白定量6 8g 24h BUN 6 0mmol L Scr 96 mol L TP 46g L Alb 28g L 血尿酸514 mol L Ch 9 82 mmol L TG 3 56mmol L ESR 30mm h ASO 免疫球蛋白正常 C3 0 84 g L 诊断及治疗情况不详 入院前1周患 者尿量约500ml 日 水肿有所加重 发病以来 患者精神 食欲欠佳 无尿 频 尿急 尿痛 无心悸 气促 无恶心 呕吐 无发热 皮疹 脱发 关 节痛等 过去史 个人史 家族史无特殊记载 体格检查 T 36 9 P 90次 分 BP 120 76mmHg R 18次 分 神 志清楚 精神萎靡 全身皮肤无黄染 无皮疹 出血点 肝掌 蜘蛛痣 浅 表淋巴结无肿大 头颅五官无畸形 头发有光泽 不易脱落 双眼睑水肿 颈静脉无怒张 甲状腺无肿大 心肺无异常 腹部膨隆 腹壁静脉无曲张 全腹无压痛 肝脾未触及 肝颈静脉回流征阴性 双肾区无叩击痛 腹水征 阳性 双下肢重度凹陷性水肿 实验室检查 1 Hb130g L RBC 3 91 1012 L WBC7 9 109 L 分类正常 2 尿蛋白 RBC5 22 HP 颗粒管型0 1 LP 比重1 026 pH 5 8 3 尿蛋白定量5 8 7 8g 24h 4 尿蛋白园盘电泳 电泳区带主要是白 球蛋白 5 尿红细胞形态分析 多形型血尿 6 BUN 7 4 mmol L Scr106 mol L 血尿酸414 mol L 7 TP 36g L Alb 15g L 血糖 肝功能 肝炎七项 血清蛋白电泳无异常 8 Ch 13 82 mmol L TG 6 56mmol L 9 ESR30mm h ASO 免疫球蛋白 补体正常 10 抗Sm抗体 抗ds DNA抗体 ANA 狼疮细胞 RF阴性 11 B超 双肾大小 形态正常 结构清晰 提问一 你首先考虑下列哪一个诊断 1 急性肾炎 2 急进性肾炎 3 慢性肾炎 4 尿路感染 4 急性肾盂肾炎 5 慢性肾盂肾炎 6 系统性红斑狼疮性肾炎 7 肾病综合征 8 肾结核 9 隐匿性肾炎 10 IgA肾病 医学生 教科书上的疾病从病因开始叙述 再到症状 体征等 头脑中的疾病是明确的 分类的 有条理的 临床医生 面对的是病人 思维的方向从症状 体征到疾病 起 初是不明确的 未分类的 非条理的 临床教师 加强医学生临床思维能力的培养 是临床教师提高临 床教学质量 帮助和指导其完成从医学生到临床医生 的过渡与转变的关键 临床思维 临床工作的灵魂 临床教学的关键 疾病的临床诊治思路 1 什么是 what 2 是不是 whether 3 病因是什么 why wwww tp 4 类型是哪种 which 5 如何治疗 treatment 6 预后怎样 prognosis 1 龙海波 采用六步问答法加强实习生的能力培养 中国高等医学教育 2000 2 28 29 2 龙海波 何井华 WWWWTP 六步问答法在内科临床实习教学中的应用 中国医学教育技 术 2010 24 4 416 418 3 龙海波 邹志武 吴宏超 杨振峰 毛华 宋朝阳 陈宏 李小云 六步问答法在内科 临床实习教学中的应用研究 广东省教育科研 十一五 规划研究重点项目 2010 01 批准号2009tjk047 第一步 什么是 第一步 什么是 whatwhat 第一步 什么是肾病综合征 第一步 什么是肾病综合征 Step 1 WhatStep 1 What s nephronic s nephronic syndrome syndrome 一 概念一 概念 是指一组一组由多种病因 病理和临床疾病所引起的 临床症候群临床症候群 包括 1 大量蛋白尿大量蛋白尿 尿蛋白尿蛋白 3 5g d3 5g d 2 低蛋白血症低蛋白血症 血浆白蛋白血浆白蛋白 30g L30g L 3 水肿 4 高脂血症 其中 1 2 两项为诊断所必需 即 1 1 2 2 3 3 1 2 4 4 NS诊断成立 1 2 3 3 4 4 二 病理生理二 病理生理 各种病因 肾小球滤过膜损伤 大量蛋白尿 低白蛋白血症 血浆胶体渗透压 肝脏合成脂蛋白 分解 高脂血症水分进入组织间隙 水肿 有效循环血容量 肾小管钠水重吸收 少尿 钠水潴留 胃肠吸收蛋白 入不敷出 路上有个桩 桩是木桩路线是个纲 纲举目张 三 临床特点三 临床特点 肾病综合征的临床特点 肾病综合征的临床特点 三高一低三高一低 一 大量蛋白尿 一 大量蛋白尿 n尿蛋白 3 5g 1 73m3 5g 1 73m 2 2 体表面积体表面积 d d 50mg kg d50mg kg d n尿蛋白排出量受以下因素影响 蛋白质摄入量 血浆蛋白浓度 GFR n可用尿蛋白尿蛋白 尿肌酐尿肌酐判断 3 53 5 任意一次尿 均以mg dlmg dl为单位 二 低蛋白血症 二 低蛋白血症 1 1 血浆白蛋白降低 血浆白蛋白降低 n常 30g L30g L n并非所有大量蛋白尿者均出现低蛋白血症 体格健壮 高蛋白摄入 血浆白蛋白浓度可正常 n中等量蛋白尿 但肝脏代偿性合成功能差 SLE 可出现严重的低蛋白血症 2 2 其它血浆蛋白成份变化 其它血浆蛋白成份变化 1 1 球蛋白 血浆蛋白电泳 原发性 2 继发性 免疫球蛋白 IgG IgA IgE IgM变化不大 方向不一 2 补体 C3是否下降与基础疾病有关 补体B因子 3 与凝血 纤溶有关的蛋白质 纤维蛋白原 抗凝血酶 因子 因子 蛋白C 纤溶酶原 蛋白S 1抗纤溶酶 4 转运蛋白 金属结合蛋白 铜 铁 锌 内分泌激素结合蛋白 甲状腺素 皮质素 前列腺素 25 OHVD3 三 水肿 三 水肿 1 常渐起 呈凹陷性 随体位变化 2 严重时可波及全身 出现腹水 胸水 心 包积液 3 一般与低蛋白血症程度相一致 但有时例 外 四 高脂血症 四 高脂血症 1 胆固醇 甘油三脂 磷脂 2 LDL VLDL 3 HDL正常或稍低 五 脂质尿 五 脂质尿 1 三种形式 游离脂肪滴 脂肪管型 脂质小体 偏光镜下呈双折光体 2 与尿蛋白排泄量平行 与血脂水平无关 四 并发症四 并发症 1 1 感染感染 2 2 血栓 栓塞并发症血栓 栓塞并发症 高凝状态和静脉血栓形成 高凝状态和静脉血栓形成 3 3 急性肾损伤急性肾损伤 4 4 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 5 5 肾小管功能减退肾小管功能减退 6 6 骨和钙代谢异常骨和钙代谢异常 一 感染 一 感染 1 1 特点 特点 1 常发生于呼吸道 泌尿系 皮肤 腹腔 2 大多起病隐袭 临床表现不典型大多起病隐袭 临床表现不典型 3 可影响疗效或导致复发 甚至引起死亡 2 2 机制 机制 1 免疫功能紊乱 血清IgG B因子 细胞免疫功能缺陷 T细胞活性 2 营养不良 3 体腔及皮下积液 4 应用激素和细胞毒药物 二 血栓及栓塞并发症 二 血栓及栓塞并发症 1 1 特点 特点 1 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 最常见 发生率约10 40 急性型 突发腰痛 发热 血尿 白细胞尿 尿蛋白 慢性型 占75 临床症状不明显 NS加重 确诊 肾静脉造影 2 其它血栓或栓塞 肺血管血栓 栓塞 下肢静脉血栓 下腔静脉血栓 冠状血管血栓 脑血管血栓 2 2 机制 机制 肾小球滤过膜通透性 大量蛋白尿 尿中丢失 肝脏合成 低蛋白血症 抗凝因子 凝血因子 血小板聚集 血容量 纤溶酶原 纤溶酶抑制因子 脂蛋白 肾血流量 血液浓缩 高凝状态高凝状态 糖皮质激素治疗 免疫损伤 应用利尿剂 三 急性肾损伤 三 急性肾损伤 1 1 肾前性氮质血症 肾前性氮质血症 有效循环血量 肾血流量 GFR 扩容 利尿后可恢复 问渠那得清如许 为有源头活水来 2 2 特发性急性肾衰竭 特发性急性肾衰竭 1 临床特点 年龄多在50岁 多发生于NS起病1月左右 尿蛋白定量显著 无低血容量表现 2 病理类型 微小病变型肾病多见 3 机制 大量蛋白尿 肾间质高度水肿 脏层上皮细胞功能障碍 大量管型 压迫肾小管 裂孔闭塞 肾小管堵塞 肾小球滤过面积 肾小管内压 肾小管上皮细胞 GFR 损伤 坏死 特发性特发性ARFARF 4 治疗 扩容无效 利尿有时有效 内外交困 四 蛋白质和脂肪代谢紊乱 四 蛋白质和脂肪代谢紊乱 1 1 蛋白质代谢 蛋白质代谢 低蛋白血症 营养不良 小儿生长发育迟缓 免疫球蛋白 机体免疫力低下 金属结合蛋白 微量元素缺乏 内分泌素结合蛋白 内分泌紊乱 药物结合蛋白 药物血浆游离浓度 排泄 2 2 脂肪代谢 脂肪代谢 心血管并发症 高脂血症 血栓栓塞 肾小球硬化 系膜细胞增生 肾小管 间质病变 五 肾小管功能减退 五 肾小管功能减退 1 1 特点 特点 1 多为近曲小管功能受损近曲小管功能受损 糖尿 氨基酸尿 肾小管酸中毒 范可尼综合征 2 常提示对激素治疗效果差 长期预后差 2 2 机制 机制 1 引起NS原有基础病所致的肾损害 2 大量重吸收尿蛋白 肾小管上皮细胞受损 六 骨和钙代谢异常 六 骨和钙代谢异常 低钙血症低钙血症 1 1 Vit DVit D结合蛋白 结合蛋白 Vit DVit D复合物从尿中丢失复合物从尿中丢失 循环中循环中1 1 2525 OHOH 2 2 Vit D Vit D 3 3 肠道钙吸肠道钙吸 收收 骨质对PTH耐受 2 2 循环中与蛋白结合的钙从尿中丢失 循环中与蛋白结合的钙从尿中丢失 第二步 是不是 第二步 是不是 whetherwhether 第二步 是不是肾病综合征 第二步 是不是肾病综合征 一 病例特点 1 青年女性 2 病史较短 起病较急 无明显诱因 3 大量蛋白尿 5 8 7 8g d 4 明显水肿 颜面及双下肢 并且伴有腹水 5 肾小球原性血尿 主要为镜下血尿 出现过一次肉眼全程血尿 6 血压 肾功能正常 7 低白蛋白血症 15g L 8 高脂血症 Ch 13 82 mmol L TG 6 56mmol L 9 血糖 肝功能 肝炎七项 血清蛋白电泳无异常 10 ESR30mm h ASO 免疫球蛋白 补体正常 11 抗Sm抗体 抗ds DNA抗体 ANA 狼疮细胞 RF阴性 12 B超 双肾大小 形态正常 结构清晰 二 该病例是否符合肾病综合征的诊断标准 第三步 病因是什么 第三步 病因是什么 whywhy 第三步 是什么原因引起第三步 是什么原因引起 的肾病综合征 的肾病综合征 一 分类分类 根据病因 肾病综合征可分为几种类型 自作自受 咎由自取 继发性NS 继发于全身性疾病的肾脏表现 城门失火 殃及池鱼 原发性NS 原发于肾小球病 二 病因病因 一 原发性 一 原发性NSNS n最为常见的有五种临床 病理类型 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化 n也可见于 毛细血管内增生性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎 二 继发性 二 继发性NSNS 1 感染 1 细菌 细菌性心内膜炎肾炎 梅毒 麻风 2 病毒 乙型肝炎 传染性单核细胞增多症 3 寄生虫 疟疾 弓形体病 血吸虫病 2 药物 中毒 过敏 有机汞 金 海洛因 巯甲丙脯酸 利福平 丙磺舒 3 新生物 1 实体瘤 癌或肉瘤 肺 消化道 甲状腺 乳腺 卵巢 2 淋巴瘤或血液病 多发性骨髓瘤 何杰金氏病 4 系统性疾病 SLESLE 过敏性紫癜过敏性紫癜 混合性结缔组织病 5 代谢性疾病 糖尿病