最新中国心律失常专家共识解读 孙小勇 慈林 哈特瑞姆心脏中心 2017 09 26 2013心律失常紧急处理专家共识 目的和背景 01 普及心律失 常积极处 理知识 02 推动心律 失常紧急 处理规范 治疗 03 发表在中 华心血管 病杂志 04 心律失常紧急 处理的总体原 则 首先识别和纠正血流动力学障 碍 其次纠正与处理基础疾病和诱 因 衡量获益与风险 兼顾治疗与预防 心律失常本身的处理 一 识别和纠正血液动力学障碍 异位心动过 速 评估患者血流动 力学状况 1 有否低血压 2 进行性缺血性 胸痛 3 急性心力衰竭 或心衰加重 4 神志改变 5 休克症状及体 征 不稳定电复律 识别和纠正血液动力学障碍 异位心动过 速 稳定 QRS宽度是 否大于等于 0 12秒 QRS是否规 整 室性心动过 速 室上性心 动过速伴束 支阻滞 室上 性心动过速 伴旁路前传 诊断不清 的宽QRS心 动过速 AF伴束支传 导阻滞 AF 伴预激 多 行室速 室上性心动 过速 房性 心动过速 心房扑动 心房颤动 二 纠正与处 理基础疾病和 诱因 心脏的基础状态不同 心律失常的处理策略 也有所不同 心律失常病因明确者 在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治 疗 有关基础疾病的急性处理 应根据相应指南 进行 基础疾病和心律失常可互为因果 紧急救治 中孰先孰后 取决于何者为当时的主要矛 盾 举例 急性心 肌梗死合并心 律失常 拟行PCI 但发生了持续性室速 室颤 心律失常处理优先 一旦稳定 抓紧时 机安排去导管室 拟行PCI 有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排PCI 不可因处理室早而耽误PCI的安排 一般不建议采 用抗心律失常药进 行恶性心律失常的预防 三 需要顾及 治疗的主要矛 盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况 如 平时心动过缓 心律失常时血压低 需要用抗心律失常药 存在心衰 处理原则 首先顾及主要矛盾 即当 前对患者危害较大的方面 四 衡量获益 与风险 对危及生命的心律失常 室速 室颤 房颤 伴预激 多考虑对患者的主要效益 维持生命 采用较为积 极的措施 对相对稳定的心律失常 房早 单行室早 室上速 多考虑风险 用药的安全性 治疗过分积极 有时会欲速则不达或弄巧 成拙 五 兼顾治疗 与预防 恶性室性心律失常 终止后一般都要使 用药物预防发作 如有适应症 建议 射频消融或起搏治 疗 六 急性期抗 心律失常药物 的应用原则 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效 不满意 应先审查用药是否规范 剂 量是否足够 一般不建议短期内换用或合用另外一 种静脉抗心律失常药物 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物 仅在室性心动过速 心室颤动风 暴状 态或其他顽固性心律失常处理时才考 虑 窦性心动过速 任何原因造成的交感神经兴奋 性增加都可产生窦性 心动过 速 疾病状态下 窦性心动过 速一般都有原因 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 窦性心动过速 的处理 纠正病因和诱因是唯一有 效的治疗方法 在纠正病因的同时 可以 适当使用药物协助控制心 动过 速 入适量B受体阻 滞剂 阵发性室上速 先刺激迷走 若不能转 复再用药 药物转复 可达龙或 者心律平 同样的器 质性心脏病慎用心律 平 特殊情况下室 上速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者 应 使用电复律 可以考虑食道调搏和洋地黄 类药 物 伴窦房结功能障碍者 首先考虑食道调 搏动 药物使用时 备用食道起搏 伴有慢性阻塞性肺部疾患者 避免使用影 响呼吸功能的药物 非二氢吡啶类 列为 首选 孕妇 兼顾孕妇和胎儿 首先刺激迷走 食道调搏 血液不稳定时电 复律 药物 选择为 腺苷 美托洛尔 维拉帕米 房颤的分类 初次诊断的 心房颤动 阵发 性 48小时 7天 持续性 大 于7天 持久性 大 于1年 永 久性房颤 心房颤动急性 发作期的治疗 目的 1 防止血栓栓塞事 件 48小时不转律 2 迅速改善心脏的 功能 3 缓解患者的症状 急性心房颤动 的血栓栓塞预 防 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 1 考虑复律 无论是电复律还是药物复律 2 使用有可能复律的抗心律失常药控制心室率 如胺碘酮 3 瓣膜病伴心房颤动 4 具有血栓栓塞风险因素的非瓣膜病患者 5 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 如 合并体循环栓塞 肺栓塞 机械瓣置换术后 等 房颤合并血栓栓塞的危险因素 心房颤动紧急 处理血栓栓塞 预防抗凝的选 择 普通肝素 负荷量 5000u静脉注射 成人 维持量 可从每小时750 1000u开始 3小时后根 据APTT调整 达到60s 50 70s 低分子肝素 按体重给予剂量 每12小时皮下注射 一次 0 1ml 10kg 60kg体重 0 6ml 80kg体重 0 8ml 新发的房扑 房颤动 心率低于100bpm 不需要控制心率 观察 若心率超过100bpm 1 控制心室率 西地兰 异博定 美 托洛尔 2 转复窦性心律 可达龙或者心律平 持续超过48小时时不去转律 心房颤动 节律控制还是室率控制 对于大多数血流动力学稳 定的患者 控制患者的心室 率 对于伴有血液动力学障碍的 心房颤动的患者 血液动 力学稳定但症状不能耐受的 初发或阵发性心房颤动 持续时间 小于48小时 如没有转复禁忌症 也可复 律 洋地黄类药物 西地兰 静 脉使用 抑制房室传导 降低房室传导比例从 而控制心室率 平时不服用洋地黄药物者 0 4mg稀 释后静脉推注 服用者 0 2mg稀释 后静脉推注 24小时总量不超过 1 2mg 低钾 肾功能不全慎用 急性心梗24 小时内一般不使用 流出道梗阻者或 瓣膜狭窄者 慎用 心房颤动室率 控制的药物应 用 不伴有心力衰竭 低血压或预激综合 征的患者 维拉帕米 A 2 5 5mg 静脉推注 缓慢 大于 5分钟 B 15 30分钟可重复 C 总量不超过20mg 房颤转律 心房颤动紧急 处理的药物复 律 血流动力学稳定 无器质性心脏 病 普罗帕酮 心律平 70mg 稀释后10分钟以上静注 间隔至少半小时以上可重复使用 最大可用280mg 胺碘酮 可达 龙 静脉使用 规格 150mg 支 GS20ml 可达龙150mg静推 然后 1mg min维持6小时 以后0 5mg min 维持 300mg 50ml 10ml h 微泵 250ml 450mg 10滴 分 然后 500ml 450mg 10滴 分 第一日不超过1500mg 每日维持量不超 过700mg 预激伴房颤 预激综合征合 并心房颤动与 心房扑动 一般应立即电复律 若考虑药 物治疗时 心功能正常者 普罗帕酮 胺碘酮 心功能受损者只能选择 胺碘酮 禁用洋地黄 B受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙 拮抗剂 如维拉帕 米 地尔硫卓 这些药物抑制房室结 不抑制旁路 心室率进 一步增快 复律后建议患者接受射频消融治疗 心房颤动与心 房扑动合并低 血压 首先控制心室率 洋地黄类药 物 血管活性药物维持下 可考虑 使用胺碘酮 严重休克则考虑电 复律 非常 关键的一点是需要鉴别 是否休 克是因为房颤引起的 新发房颤合并 心衰 首先控制心室率 洋 地黄药物 可以考虑使用胺碘酮 复律 非常重要一点是鉴别 房颤是否是新发的 宽QRS心动过 速概述 宽QRS心动过 速 室性心动过 速 最多见 室上速伴束支阻滞 按室上 速处理 房室旁路前传 宽QRS心动过 速的治疗 首先判断血流动力学状态 血流动力学不稳定 直流电同步电复律 血流动力学稳定者 鉴别是持续性还是非持续性 不要求紧急情况下精确诊断 按照室性心动 过速处理 需要明确有无器质性疾病基础 或者诱因 非持续性室性 心动过速 定义 心电图 上持续出现3个及以上室性期前收 缩 持续时间 小于30秒 无器质性心脏病 一般不是恶性心律失常的 症状明显者可口服B 受体阻滞剂 如果是多形性的要重视 器质性心脏病患者 很可能是恶性心律失常的先 照 B受体阻滞剂有助于改善症状和预后 效果不佳 可以按持续性室性心动过 速使用抗心律失常药 持续性单形性 室性心动过速 定义 发作持续时间 大于30秒 或虽然小于30秒但 血流动力学不稳定 伴有器质性心脏病的单形性室性心动过 速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过 速 治疗 血流动力学稳定 首选抗心律失常药 也可电复 律 抗心律失常药物 首选胺碘酮 负荷剂量 静脉滴 注维持 利多卡因只在胺碘酮不使用或无效时 或合并心肌 缺血时作为选药 多形性室性 心动过速处 理流程 心脏骤停 心室颤动 无脉性室性心动过速 无脉电活动 PEA 心脏骤停 心室停搏 成功的关键是高质量的心肺复 苏和尽早除颤 心室颤动 无脉性室性心 动过速 尽早CPR并持续进行 尽早电复律 双相波200J 单相波360J非 同步直流电复律 电复律后立即重新CRP 直至5个周期的按压与通气 30 2 后再判断循环是否恢复 确定是否需再次电复律 心室颤动 无脉 性室性心动过 速 实行至少1次电复律和2minCPR后心 室颤动 无脉室性心动过速仍持续室 可静脉应用肾上腺素 之后再次电复 律 对CPR 电复律和肾上腺素无效时 可快速静注胺碘酮 之后再次电复 律 在无胺碘酮后不使用时 可用利多卡 因 胺碘酮在室 性心律失常 中的应用方 法 室性心动过速 心室颤动电风 暴 是指24小时内自发的室性心动过 速 心室颤动 大于等 于2次 并需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风 暴的病理基础 交感神经过 度兴奋 是发生电风 暴的促发因素 B受体 阻滞剂和镇静药物 其他促发因素 急性心肌缺血 急性心力衰竭 不适 当抗心律失常或儿茶酚胺药物的使用 电解质紊乱 创伤 不适当运动 ICD放电等引起的患者恐惧或焦 虑等心理异常 总结 改善血流动 力学是最重 要的目标 01 重视基础 疾病和诱 发因素的 处理 02 正确选择 和应用抗心 律失常药物 03 提倡使用电 复律等器械 治疗 04 关注安全 性 权衡 风险与效 益 05