前列腺癌的MRI和MRS诊断 北京大学第一医院医学影像科王霄英 前列腺概述 泌尿生殖系统的重要器官 前列腺 由纤维 肌肉和腺体组织构成的腺体 前列腺的功能 分泌前列腺液构成精液营养精子 前列腺疾病 前列腺炎良性前列腺增生 BPH 前列腺癌 前列腺癌 来源 前列腺的外周带发病率 东西方具有差异美国 75 3 100000为最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位中国 2 41 100000随着人们饮食习惯的改变和医疗水平的发展 前列腺癌的临床发病率逐年增高 在中国近年来发病率明显增高 前列腺癌的临床表现 大多数病人无症状在体检时发现在良性前列腺增生手术标本中发现典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折 骨痛 前列腺癌的分期分级 A期B期C期D期分期和分级决定治疗方案和病人的预后 前列腺癌的治疗方法 观察根治性切除 B期以下非手术治疗 C期以上内分泌治疗放疗 体外及近距离冷冻激光其它前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性 手术并发症 尿道狭窄尿失禁性功能障碍多器官衰竭复发 转移心 脑 肺 血管意外 前列腺癌诊断的核心问题 早期发现确定侵袭性长期随访 前列腺癌的常用检查手段 直肠指诊实验室检查TRUSCT同位素骨扫描MRIMRS 前列腺癌的MRI诊断 最重要的临床应用 分期 前列腺癌的MRI检查技术 体线圈相控阵线圈直肠内线圈 ERC FSE序列 T2抑脂显示病灶更敏感与PPA联合使用 显示范围更大造影剂增强 动态增强有意义CT MRI图像整合 可用于放疗定位 前列腺的解剖 部位 膀胱下方包绕尿道 前列腺的分带解剖是MRI诊断的基础 正常前列腺的MRI表现 前列腺癌病灶的MRI表现 信号改变细胞密度增加腺管结构消失肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移 前列腺癌的分期诊断 TNM分期 前列腺癌的分期诊断 Jewett分期 B期以下的前列腺癌可首选根治性前列腺切除术 C期以上的前列腺癌只适合非手术治疗 鉴别诊断 前列腺增生 BPH 粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤 鉴别诊断 前列腺增生 BPH 粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤 鉴别诊断 前列腺增生 BPH 粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤 鉴别诊断 前列腺增生 BPH 粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤 前列腺癌处理后随访 活检后改变手术后内分泌治疗后 前列腺癌处理后随访 活检后改变手术后内分泌治疗后 前列腺癌处理后随访 活检后改变手术后内分泌治疗后 MRI检查的局限性诊断的特异性不高 分期的准确性与诊断者的经验有关56 93 判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高 78 特异性差 55 对中央带的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎 肿瘤的位置 范围 判断肿瘤的侵袭性 外周带的非肿瘤性病变 中央带的肿瘤 与BPH鉴别 前列腺癌处理后随访 活检后改变 前列腺癌处理后随访 手术后改变 前列腺癌处理后随访 内分泌治疗后改变 前列腺癌处理后随访 近距离放疗后 前列腺癌处理后随访 术后残留或复发 前列腺癌的MRS诊断 无创地提供代谢信息 MagneticResonanceSpectroscopy 从代谢角度鉴别不同组织 前列腺中重要的代谢物质 枸椽酸盐 citrate 胆碱 choline 和肌酐 creatine 恶性病变 胆碱 肌酐 枸椽酸盐 良性病变 胆碱 肌酐 枸椽酸盐 历史和现状 前列腺的MRI检查SteynJH SmithFW Nuclearmagneticresonanceimagingoftheprostate BrJUrol 1982 54 6 726 728 前列腺的MRS检查多核谱实验室研究SillerudLO HallidayKR griffeyRH etal Invivo13CNMRspectroscopyofhumanprostate 1988 8 2 224 230 临床研究NarayanP VigeronDB JajodiaP etal Transtectalprobefor1HMRIand31Pspectroscopyoftheprostategland MRM 1989 11 2 209 220 质子谱实验室研究FowlerAH PappasAA HolderJC etal Differentiationofhumanprostatecancerfrombenignhypertropybyinvitro1HNMR MRM 1992 25 1 140 147 临床研究KurhanewiczJ VigneronDB HricakH etal Three dimensionalH 1SpectroscopicImagingoftheinSituHumanProstatewithHigh 0 24 0 7cm3 SpatialResolution J Radiology 1996 198 8 795 805 MRS在前列腺癌诊断中的应用提高诊断的特异性 判断肿瘤的特性肿瘤定位及范围包膜外侵犯肿瘤的恶性程度观察治疗后反应测量肿瘤大小治疗反应的时间曲线治疗反应的机制指导活检定位 MRS检查技术直肠内线圈 MRS检查技术 3D PROSE序列精确的体积选择有效的脂肪抑制 3DMRS可得到代谢图 将代谢图与解剖图叠加可得到更直观的结果 MRS用于前列腺检查的优势 代谢改变的机制清楚Citrate正常前列腺上皮细胞具的独特的合成与分泌大量citrate的能力前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citrate浓度降低Choline包括多种成分与细胞膜的合成与降解有关其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关上皮细胞的密度增加也会导致choline增高代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性肿瘤发生时多种代谢改变同时发生citrate降低 choline升高其他代谢物 polyamines myo inositol scyllo inositol taurine etc 根据谱线可做出组织特异性诊断 定量 中国人前列腺外周带 BPH及前列腺癌病灶的代谢比较 初步研究 正常前列腺的MRS 前列腺癌的MRS 前列腺癌的MRS 增加ECE诊断的准确性 肿瘤体积与包膜外侵犯有明显相关性有ECE 2 14 2 3cm3 无ECE 0 98 1 1cm3 判断肿瘤的侵袭性1 Grade5 2 3 Grade6 3 3 Grade7 3 4 Grade8 4 4 判断肿瘤的侵袭性 判断肿瘤的侵袭性 判断肿瘤的侵袭性 Cho Cre Cit 1 52Gleasonscore2 3 5 Cho Cre Cit 4 10Gleasonscore2 3 8 外周带的非肿瘤性病变 良性前列腺增生的MRS 良性前列腺增生的MRS 中央带的肿瘤 与BPH鉴别 前列腺癌处理后随访 活检后改变 前列腺癌处理后随访 手术后改变 前列腺癌处理后随访 内分泌治疗后改变 前列腺癌处理后随访 内分泌治疗后改变 前列腺癌处理后随访 近距离放疗后 前列腺癌处理后随访 术后残留或复发 临床应用前景 前列腺癌的早期诊断和判断侵袭性 指导定位活检 治疗后复查 判断肿瘤残存或复发 研究中的问题 扫描技术时间长 分辨率和信噪比有待进一步提高中国人的正常值未建立对直肠内线圈的耐受代谢随年龄变化 需要不同年龄段的健康志愿者中国人的诊断标准未建立手术病理少 无病理大切片对照 前列腺扩散成像的初步研究 28位前列腺癌患者及16位前列腺正常的对照组受试者行磁共振扩散成像检查 使用EPIdiffusiontensor序列检查 b值为0和1000 测量正常前列腺外周带及前列腺癌区域的ADC值 同时测量每位受检者膀胱区域的ADC值 结果 受试者前列腺与膀胱的ADC值 10 3mm2 sec 为有统计学差异者 正常前列腺 前列腺癌 精囊扩散成像的初步研究 75例患者行MRI扩散成像检查使用EPIdiffusiontensor序列检查 b值为0和1000 测量其精囊 膀胱 盆底脂肪和直肠内气体的ADC值 结果1 4组受试者膀胱 盆底脂肪 直肠内空气及精囊的ADC值 10 3mm2 sec 为组间有统计学差异者 分组1 前列腺癌侵犯精囊 2 前列腺癌内分泌治疗后 3 前列腺增生 4 健康志愿者 结果2 每两组间膀胱 盆底脂肪 直肠内空气及精囊ADC值的比较 t检验 为组间有统计学差异者 分组1 前列腺癌侵犯精囊 2 前列腺癌内分泌治疗后 3 前列腺增生 4 健康志愿者 总之 对于前列腺癌 MRI根据病灶的信号和形态做出诊断MRS根据病灶的代谢信息做出诊断将二者结合能提高诊断的准确率MR新技术的应用将提高前列腺癌的诊断准确率 正常精囊腺 前列腺癌侵犯 前列腺癌内分泌治疗后 谢谢