急性ST段抬高心肌梗死 诊断和治疗指南 2010版 内容 n1 心肌梗死的定义 诊断和分类 n2 心肌梗死的实验室检查 n3治疗 心肌梗死的定义诊断和分类 n定义 nAMI可从临床 心电图 生物标志物和病理 特征相关的几个不同方面定义 n按全球统一定义 心肌梗死在病理上被定 义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡 细胞死亡病理分类为凝固性坏死和 或 收缩 性坏死 AMI诊断标准 n符合下列一项 n1 1 1 4 诊断标准 1 心脏生物标志物 正常上限 1 4 1项缺血证据 缺血症状 新缺血ECG ST或LBBB 新Q波 影像学证据 心肌活力丧失或运动异常 AMI诊断标准 n2 突发心脏死亡 缺血证据或冠造 尸检 血栓 n3 PCI术 标志物 3倍正常上限 n4 CABG术 标志物 5倍正常上限 ECG 冠 造 影像 n5 有AMI的病理学发现 AMI 诊断标准对照 1979年WHO标准 2 3 缺血症状 ECG演变 心肌酶学 2000年ESC ACC标准 1 1 标志物 1 3 症状 ECG 介入 2007年再定义 2010年新指南 1 1 标志物 1 4 症状 ECG 新Q 影像 AMI分类 n1型 与缺血相关的自发性心肌梗死 n2型 继发于缺血的MI n3型 突发意外性心源性死亡 n4型 PCI相关的MI n5型 CABG相关的MI 急诊流程 n 一 早期分诊和转运推荐 对发病3h内的患者 溶栓治疗的即刻疗效与 直接PCI基本相似 有条件可在救护车上开 始溶栓治疗 对于不能急诊PCI的医院 应将适于转运的 高危STEMI患者 溶栓治疗出血风险高 症 状发作4h后就诊的患者 低危但溶栓后症 状持续 怀疑溶栓失败的患者 在静脉溶 栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院 n 二 缩短院内时间延迟 不具备PCI条件且不能在90min内完成转运 的医院 应立刻进行溶栓治疗 对怀疑心 肌梗死的患者 不管是否接受直接PCI 建 议院前使用抗栓治疗 包括强化抗血小板 药物 水溶性阿司匹林150 300mg 氯吡格 雷300mg 和抗凝药物 低分子肝素 对 计划进行CABG者 不用抗血小板药物 实验室检查 1 心电图 2 血清生物标志物 3 影像学检查 实验室检查 n血清生化标志物 n首选 肌钙蛋白 诊断心肌坏死最特异和 敏感 至少一次 正常上限 n 首次 2 4h 6 9h 必要时12 24h n次选 CK MB 至少一次 正常上限 n 首次 2 4h 6 9h 必要时12 24h n其他 磷酸肌酸激酶 天门冬氨酸转移酶 乳酸脱氢酶特异性差 不再推荐用于诊 断AMI 治疗 n一 再灌注治疗 n 一 溶栓治疗 n 适应症 n 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院 就诊 不能迅速转运 无溶栓禁忌症的STEMI患 者均应溶栓治疗 n 患者就诊早 发病 3h 而不能及时进行介入治 疗者 或虽具备急诊PCI治疗条件 但就诊至球囊 扩张时间与就诊至溶栓开始时间 60min 且就诊 至球囊扩张时间 90min者应溶栓治疗 溶栓治疗 适应症 n 对再梗死患者 如不能立即 症状发作 后60min内 进行冠脉造影和PCI 可给予 溶栓治疗 n 对发病12 24h仍有进行性缺血性疼痛和 至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高 0 1mv的患者 若无急诊PCI条件 在经 过选择的患者也可溶栓治疗 n STEMI患者发病24h 症状已缓解 不应 采取溶栓治疗 溶栓治疗 禁忌症 n 既往任何时间脑出血病史 n 脑血管结构异常 n 颅内恶性肿瘤 n 6个月内缺血性卒中或TIA史 不包括3h内 的缺血性卒中 n 可疑主动脉夹层 n 活动性出血或者出血素质 不包括月经 来潮 溶栓治疗 禁忌症 n 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创 伤 n 慢性 严重 控制不良的高血压或目前 血压严重控制不良 收缩压 180mmHg或者 舒张压 110mmHg n 痴呆或已知的其他颅内病变 n 3周内创伤或者持续 10min的心肺复苏 或者3周内进行过大手术 溶栓治疗 禁忌症 n 近期 4周内 内脏出血 n 近期 2周内 不能压迫的大血管穿刺 n 感染性心内膜炎 n 5d至2年内用过链激酶 或此类药物过敏 不能重复应用链激酶 n 妊娠 n 活动性消化性溃疡 n 目前正在应用抗凝剂 二 PCI治疗 n1 直接PCI n2 转运PCI n3 溶栓后紧急PCI n4 早期溶栓成功或未溶栓患者PCI 治疗 二 抗栓和抗心肌缺血治疗 一 抗栓治疗 1 抗血小板治疗 溶栓前即应使用 n 阿司匹林 MI急性期 所有患者无禁忌 症 均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服 肠溶阿司匹林300mg 继以100mg d长期维 持 治疗 二 抗栓和抗心肌缺血治疗 n 噻吩并吡啶类 不论患者是否溶栓治疗 若未服用过噻吩并吡啶类药物 应给予 氯吡格雷负荷量300mg 住院期间 所有患 者继续服用氯吡格雷75mg d 出院后 未 置入支架患者 应使用氯吡格雷75mg d至 少28天 条件允许者也可用至1年 接受 PCI术患者 术后使用氯吡格雷75mg d至少 12个月 n GP b a受体拮抗剂 阿西单抗 依替非巴肽 替罗非班 在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况 下 不推荐常规应用 2 抗凝治疗 主张所有STEMI患者急性期均应抗凝治疗 n 普通肝素 n 低分子肝素 建议可代替普通肝素 强调按各自说明书使用 二 抗心肌缺血和其他治疗 n1 硝酸酯类 n2 受体阻滞剂 n3 ACEI和ARB n4 醛固酮受体拮抗剂 n5 钙拮抗剂 n6 他汀类药 物 1 硝酸酯类 n包括硝酸甘油 硝酸异山梨酯和5 单硝三梨 醇脂 不良反应为头痛 反射性心动过速和低血压 等 禁忌症为急性心梗合并低血压或心动过速 下壁心梗合并右心室梗死时 即使无低血 压也应禁用 2 受体阻滞剂剂 对降低急性期病死率有肯定疗效 无该药 禁忌症时 应于发病后24h内常规口服应 用 建议口服美托洛尔25 50mg 次 1次 6 8h 若患者耐受性良好 可转换为 相应剂 量的长效控释剂 量 3 ACEI和ARB 发病24h后 如无禁忌症 所有STEMI患者 均应给 予ACEI长期治疗 如果患者不能耐 受ACEI 但存在心力衰竭表现 或者 LVEF 0 40 可考虑给予ARB 4 醛醛固酮酮受体拮抗剂剂 n通常在ACEI治疗基础上使用 对 STEMI后LVEF 0 40 有心功能不 全或糖尿病 无明显肾功能不全的 患者 应给予醛固酮受体拮抗剂 5 钙钙拮抗剂剂 n STEMI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙 拮抗剂 对无左心功能不全或AVB的 STEMI患者 为了缓解心肌缺血 控制房 颤或心房扑动的快速心室率 如果 受体阻 滞剂无效或禁忌使用 则可应用非二氢吡 啶类钙 拮抗剂 STEMI后合并难以控制的心绞痛时 在使 用 受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓 STEMI合并难以控制的高血压时 在使用 ACEI和 受体阻滞剂的基础上 应用长效 二氢吡啶类钙 拮抗剂 6 他汀类药类药 物 除调脂外 他汀类药 物还具有抗炎 改 善内皮功能 抑制血小板聚集的多效性 所有无禁忌症的STEMI患者入院后应尽早 开始他汀类药 物治疗 且无需考虑胆固醇 水平 所有心肌梗死后患者都应该 使用他 汀类药 物将LDL C水平控制在 2 60mmol L 100mg dl 以下 现有的资料证实 心肌梗死后及早开始 强化他汀类药 物治疗可以改善临床预后 小结 n1 学习AMI诊断新标准 n2 急性STEMI的诊断 指南强调了肌钙蛋白的价值 同时指出 肌酸激酶同工酶 CK MB 仍然是 特异性诊断指标 而单纯CK和天门冬氨酸氨基转 移酶 乳酸脱氢酶及其同功酶对诊断STEMI 特异 性差 不再推荐用于诊断 n3 抗栓治疗 不论是否溶栓治疗应给予阿司匹林 及氯吡格雷双重抗血小板治疗至少28天 条件允 许时最好用至1年 n4 抗凝治疗 主张所有STEMI患者急性期均进行抗 凝治疗 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 为选 择性溶栓剂 必须与充分抗凝治疗相结合 尿激 酶和链激酶均为非选择性溶栓剂 对全身凝血系 统影响很大 因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗 n5 他汀类药物 STAMI患者出院后应坚持使用他汀 类药物 将LDL C水平控制在2 6mmol L以下 对 合并糖尿病者 应将LDL C水平控制在 2 08mmol L以下 达标后不可停药 也不可盲目减 少剂量