附件四 预防接种工作相关表格表2-1 _年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)2表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用)3表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)3表3-1 冷链设备档案表(各级通用)5表3-2 _年冷链设备运转状况报表(各级通用)6表3-3 _年_月冷链设备温度记录表(各级通用)7表3-4 疫苗运输记录表(各级通用)8表4-1 预防接种证9表4-2 预防接种卡21表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单24表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表(各级通用)25表5-2 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表(各级通用)- 26 -表6-1 _年_月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)28表6-2 _年_月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)29表7-1 _年_月_旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表(各级通用)30表7-2 _年_月_旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表（各级通用）31表8-1 _年人口情况报表(各级通用)32表8-2 接种单位档案表33表8-3 _年免疫规划培训情况记录表(各级通用)- 34 -8表2-1 _年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）总人口数： 出生率： 流动人口系数： %疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数上年底库存数计划数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器一次性注射器填写说明：目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用)疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： 日期出入库类型来源/去向单位出入库数(支或粒)库存数(支或粒)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支批号： 有效日期： 年 月 日注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号： 日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表2-4 _年_月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用） 省 市 县疫苗/注射器上级下达年度计划数本期入库数本年累计入库数本期末库存数下期计划领取数调整后年度计划数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗自毁型注射器一次性注射器填写说明：本表县级以上按双月或季度报告，每次报告前2个月/季度和本年累计情况；疫苗单位为剂次，注射器单位为支；库存包括本级和下级库存；如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 表3-1 冷链设备档案表(各级通用)设备名称：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码： 设备来源：中央财政 省财政 市财政 县财政 国际项目 自购 其它来源 生产企业： 设备型号： 出厂编号： 总 容 积：_ _ 升到货日期： 年 月 日启用日期： 年 月 日收货人签名： 保管人签名： 当前状态：正常 待修 报废 备用当前使用单位： 维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。表3-2 _年冷链设备运转状况报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量待修数量报废数量备用数量中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其它来源小计冷藏车疫苗运输车普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱冷藏包冰排备用冷库制冷机组发电机填写说明：各级单位根据冷链设备档案表情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 表3-3 _年_月冷链设备温度记录表(各级通用)冷链设备名称: 设备编码： 使用单位： 记录日期记录时间温度()记录人记录日期记录时间温度()记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上