重症肌无力 患者个案查房 指导老师王晓燕 兰州大学2010级 本科护理成爱玲 目录Contents 病史汇报 History report 相关知识 knowledge links 护理诊断与措施 diagnosis and measures 健康教育health education 4 1 2 3 病史汇报 History report v姓名 王建军 床号 61床 v性别 女 年龄 49岁 v入院时间 2014 07 28 v入院诊断 MG v入院生命体征 T 36 2 P 81次 分 R 20次 分 BP 116 85mmHg 病史回顾 v患者王建军 男 49岁 因 双侧眼睑下垂3月 于2014年7月28日入院 病史特点总结如下 患 者入院前3月无明显诱因出现双侧眼睑下垂 无头 晕 头痛 无恶心呕吐 无耳鸣 无视物不清 无 口角歪斜 无言语不利 无进食哽咽及饮水呛咳 无走路不稳 无肢体无力 无四肢抽搐 无意识障 碍 为求进一步诊治 遂来我院以 重症肌无力 收住我科 发病来 饮食 睡眠可 大小便正常 体重无明显减轻 冠心病病史3年 口服阿司匹林 1片每日1次 否认高血压 糖尿病病史 否认药 物过敏史 脑脊液 常规 脑脊液蛋白 0 45 g L 脑脊液 生化 生化全 项 甘油三酯1 95 mmol L 高密度脂蛋白 0 66 mmol L 载脂蛋白A 0 73 g L 脂蛋白a 100 mg dl 同型半胱氨酸 21 umol L 乳酸脱氢酶242 U L 检查结果 潘氏试验 弱阳性 葡萄糖 阳性 红细胞 280 10 6 L 病情动态 v7 28 患者王建军 男 49岁 因 双侧眼睑下垂3月 入院 v7 29 今晨查房 患者双侧眼睑下垂明显 视物重影 积 极完善相关检查 给予营养神经 改善脑循环等对 症治疗 v7 30 今晨查房 双眼睑下垂未见明显缓解 无呼吸困难 费力 全身无力等症状 石正洪主任医师查房后 指示 患者诊断为重症肌无力眼肌型 完善腰穿检 查 v8 2 今晨查房 患者腰穿后无头痛 头晕等不适 服用 激素后眼睑抬举较前有力 暂给予激素60mg口 服 继续给予营养神经 改善脑循环等对症治疗 注意观察患者病情变化 v8 5 患者自诉服用激素后眼睑下垂较前稍有改善 无呼 吸困难 费力 全身无力等症状 病情好转 可准 予出院 就行予激素60mg口服 继续给予营养 神经 改善脑循环等对症治疗 有不适时随诊 相关知识 knowledge links Myasthenia gravis MG definition 定义 v乙酰胆碱受体抗体 AchR Ab 介导的 细胞免 疫依赖的和补体参与的神经 肌肉接头 NMJ 处 传递障碍的自身免疫性疾病 病变主要累及 NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体AChR Clinical manifestations 临床表现 v肌无力诱因 肺部感染 手术 妊娠等 v肌无力分布 全身骨骼肌均可受累 以脑神经支配 的肌肉更易受累 多数病人早期常为眼肌受累 表 现为上眼睑下垂 复视 眼睑下垂斜视和复视 v肌无力特点 晨轻暮重波动性变化 活动后加重 休息后减轻为此病的主要症状 v肌无力危象 累积呼吸肌表现为咳嗽无力和呼吸困 难 需用呼吸肌辅助通气 是本病致死的主要原因 Clinical classifications临床分型 1 成年型 Osserman分型 分型比例 累及肌肉呼吸生活能否 自理 危象 I型 单纯眼 肌型 15 20仅眼外肌不受累能无 IIa型 轻度 全身型 30眼 面 四 肢肌肉 不受累能无 b型 中度 全身型 25四肢 眼外 肌 咀嚼肌 吞咽肌 不受累有一定困难无 型 急性 进展型 15延髓肌 躯 干肌 呼吸 肌 受累 需气 管切开 不能有 型 迟发 重症型 10以上所有肌 群 受累 需气 管切开 不能有 V型 肌萎缩 型 以上所有肌 群 受累 需气 管切开 不能有 v 2 儿童型 多数仅限于眼外肌受累麻痹 交替 出现眼睑下垂 部分可自然缓解 少数累积全身骨 骼 v 3 少年型 14 18岁起病 多为单纯眼外肌麻 痹 部分伴吞咽困难及四肢无力 Myasthenia gravis MG Diagnosis辅助检查 v疲劳试验 Jolly试验 v新斯的明试验 v重复神经点电刺激 vAChR Ab滴度测定 特征性意义 Myasthenia gravis MG Treatment 治疗 1 Drugs 1 AChE 溴吡斯的明 2 糖皮质激素 泼尼松 3 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 2 血浆置换法 3 静注免疫球蛋白 4 胸腺摘除术 60岁以下 和放射治疗 5 危象处理 三种危象 1 肌无力危象 注射新斯的明后症状明显好转 2 胆碱能危象 呼吸困难 常伴瞳孔缩小 腺 体分泌增多 注射新斯的明症状加重 3 反拗危象 服AChE期间 因感染 分娩 手术等导致病人对药物不起作用 注射新斯的明 症状不加重也不缓解 抢救处理 1 气管切开 呼吸肌辅助呼吸 2 保持呼吸道通畅 3 积极控制感染 4 应用糖皮质激素 5 支持疗法 护理诊断与措施 nursing diagnosis nursing measures P1 潜在并发症 重症肌无力危象 v预防 1 病情观察 观察呼吸 瞳孔 腺体分泌是否增 加 鼓励病人深呼吸和咳嗽 2 避免诱因 感染 疲劳 外伤 过度紧张 3 备好抢救用物 抢救药品如新斯的明和抢救器 材如呼吸机等 v处理 1 肌无力危象发作时 卧床休息 保持镇静和 安静 保持室内空气通畅和新鲜 及时清除鼻腔及 口腔内分泌物 保持呼吸道通畅 必要时行气管切 开 辅助呼吸 2 遵医嘱用药 va 抗胆碱脂酶药物 小剂量开始 严格控制剂量和 时间 出现恶心 呕吐 流涎等时 可用阿托平拮 抗 vb 糖皮质激素 泼尼松 多从大剂量开始 严 密观察呼吸 有无消化道出血 骨质疏松 股骨头 坏死 可采取抗溃疡 奥美拉唑 补钙剂 维D 钙咀嚼片 治疗 vC 免疫抑制剂 定期检查血象和肝肾功 一旦出现 白细胞血小板减少 应遵医嘱停药 加强对病人保 护性隔离 v8月5日 O 在护理人员的护理下 病人住院期间 未发生并发症 P2知识缺乏 缺乏疾病与治疗相关的知识 v1 评估病人文化程度 学习能力 v2 耐心讲解疾病的名称 病情的现状 进展及转 归 v3 讲解与病人所用药物相关知识 如名称 用法 作用 副作用等 v4 鼓励病人提出问题 耐心给予解答 v8月3日O 病人及家属了解及掌握相关疾病知识 P3恐惧 与担心疾病的预后有关 v1 疾病知识指导 v2 心理护理 v8月3日 O 病人情绪稳定 P4潜在并发症 猝死 v1 病情观察 观察病人有无心前区疼痛发作 呼 吸 面色 口唇有无发绀情况 v2 缓解焦虑的情绪 避免感冒 避免过劳 饮食 过饱 v3 遵医嘱用药 1 阿司匹林肠溶片 作用 抑制血小板聚集 预防心绞痛和心肌梗死 副作用 出血 溶血 造血功能障碍 2 薄芝糖肽注射液 作用 治疗眩晕及植物神经功能紊乱 失眠等 副作用 偶有发热 皮疹 3 红花黄色素 作用 活血通经 祛瘀止痛 降低胆固醇 用于 冠心病稳定型劳累性心绞痛 副作用 少数患者发生头晕 头昏 头胀痛 周 身瘙痒 皮疹 牙龈出血 8月5日O患者住院期间未出现猝死 健康教育 Health education 健康教育 v1 饮食指导 1 高蛋白 高维生素 高热量 富含钾 钙的软 质或半流食 如鸡 鸭 鱼 瘦肉 蛋类 豆制品 及新鲜蔬菜水果 避免干硬或粗糙的食物 2 在服药后进食前充分休息或服药后15 30min产生药效时进食 3 指导病人进食咀嚼中适当休息 4 创造良好的进食环境 5 鼓励病人少量慢咽 进食时间充分 2 活动与休息 1 建立健康生活方式 保证充分的休息和充足的 睡眠 2 根据季节 气候增减衣服 尽量少去公共场所 预防受凉 呼吸道感染 3 外出时随身携带卡片 诊断 姓名 联系方式 与药物 3 防止并发症 1 预防呼吸或窒息 2 预防营养失调 3 预防危象 遵医嘱正确服用抗胆碱酯酶药 避免使用影响神经 肌肉接头传递的药物及肌肉松 弛剂 普萘洛尔 氯丙嗪 氨酰胆碱 琥珀胆碱 镇静剂