章 护理风险管理与危机管理 学习目标 明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供 安全的 有序的 优质护理 护理工作存在难度及风险 病人维权意识的提高 病人和家属提出 专业化 问题 患者或家人多渠道获取医学知识途径 新闻媒体不负责任的炒作 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 管理者的困惑与无奈 健康所系 性命相托 我们先来看几组案例 案例1 2012年3月12日8点30分 早班护士XX为9床患 者发口服药时 8床新来的陪人坐于9病床旁 核对病人时该陪人说9床已去厕所 护士误 以为该陪人为9床家属 遂将药物发于该陪人 手中 后9床返回病房 发现未见所发药物 经调查发现8床陪人已将此药物交与8床患者 口服 分析 识别患者姓名错误 未 三查七对 案例2 湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案 两产妇 住进了同一家医院待产 又于某日同时各生下一名男 婴 护理人员疏忽 结果将甲的婴儿给了乙 乙的婴 儿给了甲 l周后 两位产妇分别抱着对方的孩子出 了院 12年后 甲抱回去的孩子生了重病 需要输血 一查血型 才发现孩子的血型不符合遗传学规律 甲的丈夫对此产生了怀疑 认为其妻对已不忠实 与 他人有了外遇 所以才有了这样一个 血型不符 的 孩子 甲有口难辩 遂找到孩子出生的医院 要求查 对原始材料 幸亏该医院很正规 原始资料保存完整 通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生 并 根据甲提供的线索找到了乙 真相终于大白 分析 病人姓名 床号查对错误造成 案例3 有一名出生刚40天的患儿 因轻咳 间断性抽搐3天 于16时40分在某医院儿科住院 入院诊断佝偻病性 低钙抽搐 上呼吸道感染 其中一项医嘱是10 葡萄 糖7ml加5 氯化钙5ml缓慢静脉注射 儿科护士李某 拿着处方去药房取药 值班药剂人员将10 氯化钾注 射液10ml误认为是5 的氯化钙10ml一支发出 值班 护士也没有查对 便将氯化钾当作氯化钙加入10 葡 萄糖7ml中 给患儿静脉缓慢注射 注射中患儿就出 现面色苍白 口唇发绀 心跳停止 经抢救无效死 亡 抢救结束发现推注药物的注射器上套着10 的氯 化钾安瓿 才发现问题的症结 分析 药名查对失误 案例4 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治 疗 医生的医嘱是庆大霉素8万U 1 4支肌 注 护士边打针边同熟人说话 把一支全部 注射了 拨针时才记起出问题 立即采取补 救措施 好在患儿没有留下后遗症 这名护 士被医院除名了 分析 药物剂量核对失误 案例5 一位死于医院的76岁的女性患者的死因被 确定 患者于死亡当天16点接受了值班护 士为她进行鼻饲营养处置 可这位护士误 将经鼻饲管注入的营养液400ml 注入了患 者的静脉滴注通路 19点 患者呼吸停止 20点死亡 分析 将鼻饲营养液错当成静脉用药 用法查对错误 案例6 患者梁某于2009年12月7日入住某医院一附 院 行宫颈癌根治术 术中医院错将200毫 升 AB 型血输注给血型为 O 型的患者 使之出现急性溶血性反应 经医院全力抢 救 患者脱离危险 分析 血型查对不当 以上一组案例的共同点在于查对制度不严 护理 操作过程中 三查七对制度是确保护理质量和护 理安全的核心制度之一 任何时候 任何环节 任何人都必须绝对遵守 本组风险事件的发生 最根本的原因就是护士在 输血 输静脉药 发口服药时没有认真落实三查 七对 才造成药物发错用错 护理服务的对象是 人 是生命 作为一名临床护士 如何对护理质 量和护理安全负责 有时候 与学历无关 与资 历无关 与经验无关 只与责任心和各项制度是 否落实有关 我们来看下一组案例 案例1 一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模 糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时 穿 刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推 注 药液推完后 护理员仍未想起解开止血 带 待5个小时之后被发现 病人的左上肢 已出现青紫肿胀 幸而抢救及时 才避免了 肢体组织的坏死 分析 静脉穿刺输液时忘松止血带 案例2 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置 于患者右腿部的静脉滴注通路 输液按计划进行 可是在接通输液通路12小时之后 护士发现患 者呼吸 心跳停止 究其原因发现输液管与静脉 留置管分离 脱节 大量血液从静脉留置管流出 医护人员立即将患者移往ICU 但患者终因失血 过多死亡 分析 接通留置管后没有常规检查 案例3 如某女青年因失恋而服用了大量度安定 同事 发现后急送医院抢救 医嘱立即洗胃 但由于从 事洗胃操作的护士未认真记录出入量 出量少 入最多 病人感觉腹胀 疼痛难忍 并吸出血性 液体 经剖腹探查 发现病人因胃内张力过大而 出现了急性胃扩张破裂 分析 洗胃操作不当造成胃穿孔 案例4 一名护士在给一位70岁的男性患者提供早 餐鼻饲营养液时 误将营养液滴入了留置 于患者气管的管道 待发现有误时 营养 液已进入患者肺内200ml 患者窒息死亡 分析 置入鼻饲管道后没有检查是否在 胃内 没按操作步骤进行 案例5 一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学 医学部附属医院酒精中毒死亡 原因如下 两天前 的18点 一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏 水 用于人工呼吸机加湿器 已用完 便予以更换 可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下 各班护 士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器 就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧 恶化 原因被发现时时间已过了53h 错误操作也 经过了数名护士之手 加入的酒精约600 700ml 由于未能及时采取酒精中毒治疗措施 患者不幸死 亡 分析 操作程序不严格 没核对清楚 案例6 一位62岁的急性颅内出血男性患者 由于 供给氧气的通路被阻断而发生急死 患者 的长女发现护士给患者换完尿布后 供氧 装置的管道已脱开 随即患者于1h后死亡 分析 换尿布后没检查呼吸机管路是 否通畅 案例7 患者高位截瘫 术后一直由其姐姐照看 中间母亲来院感觉患者双下肢发凉 即用 热水袋热敷 护士巡视发现双足跟有2 2厘 米 3 3厘米的水泡形成 病人上厕所摔倒 3例 产后4h起床 消化 道出血病人 脑动脉瘤患者 分析 巡视 宣教不到位 这组案例的根本原因在于没有严格执行护 理规章制度和护理技术操作规程 不严格 执行护理分级制度 表现在不按时巡视病 房 观察病情不仔细 护理措施不到位 如案例2 患者管道脱出却未及时发现导致 失血 案例8 换尿布后未检查呼吸机管路 是否通畅 类似于这类的事件有很多 如输液时忘松 止血带造成挤压综合症 静脉注射药液外 渗引起局部组织坏死 洗胃操作不当造成 胃穿孔 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成 冻伤等 再看一组案例 案例1 患者 女性 72岁 因慢性肾功能不全入 院治疗 在住院过程中发生左心衰 给予 紧急抢救 抢救过程中静脉输液部位发生 渗漏 由于患者皮肤干燥 弹性差 拔针 揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口 案例2 患者 女性 23岁 因肛周脓肿急诊入院 入院后医嘱与当天14 00送手术室在硬外 麻下行肛周切开排脓术 术前给予备皮更 衣 护士在给患者进行备皮时 备皮刀不 慎滑到患者的右臀部 导致臀部皮肤出现 约4cm长的划痕 伴少许渗血 案例3 患者女性 65岁 术后第3天 认为护士夜 间巡房时开门及关门动作过重 声响过大 严重影响睡眠 提出投诉 案例4 患者男性 65岁 胰腺癌术后化疗入院 入院后护士将其安排24床 家属不愿入住 要求改住别的床位 护士没满足要求 引发护患纠纷 经了解 患者及家属不愿 入住的原因是忌讳 24 床号数 由于护理工作平凡琐碎 技术与服 务要求高 精神高度紧张 思想压 力大 易引起护士的消极倦怠心理 表现出思想不集中 工作缺乏热情 对待病人冷漠 与医生和病人缺乏 交流而造成不良事件发生 案例1 2是由护士操作引起的直接 护理风险 例1在护理过程中要保护患者不发 生损伤 揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧 不应 该强行揭取 可用生理盐水浸湿胶布后轻揭 防止皮 肤受损 例2肛门解剖位置比较特殊 备皮有一定的难 度 但如果护士能够在操作前做好风险的评估 操作时高度注意 将备皮刀拿稳拿准 注意 操作的每一个动作 给患者的身心伤害则大可 以避免 护理是一门科学 也是一门艺术 护士在护理 工作中除了心灵还要手巧 读懂病人 以病人的眼光 看待自己的工作 学会换 位思考 案例 某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境 减 轻儿童对医院的恐惧感 购买儿童玩具和地毯 使患儿在就诊过程中轻松地接受就诊 但患儿在 玩儿的过程中无人监管使其滑到摔倒 幸好未受 伤 这个案例其实是一个安全警示案例 在就医的过 程中随时可能会发生不同的风险 风险的定义中 明确指出风险是不可预测的 所以安全警示牌的 作用就在于提醒我们做好预防 以防范可能发生 的风险事件 病例14 患者 女性 68岁 因颈椎病住院 住院后病情 稳定 无特殊变化 住院期间由于未经医务人员 许可 自行回家 在回家途中摔伤 脸部及双手 掌着地 致口唇及右手掌擦伤 给予清创缝合 注射破伤风抗毒素 抗生素治疗 经观察患者伤 口愈合良好 住院患者自行外出的事件经常发生 各家 医院均为这样的事情感到难以管理 特别 是现在强调人性化管理 对于一些病情稳 定的患者也难以阻止外出办理一些其他事 情 但强调外出必须请假 履行告知手续 病房医生 护士了解情况 评估患者能 否外后方可准许 护士应认真吸取教训 做好患者的宣教 住院期间一般不能外出 特殊情况要患者 及家属签字 陪伴人做好防护工作 防止 途中发生意外事件 执行医嘱不严格 案例1 某病员因截肢术后伤口疼痛 夜间无法入睡而请经 治医生给予解决 医生下达医嘱 25 硫酸镁 l00毫升静脉注射 一日二次 按照用药常规 静脉注射时应使用2 5 的硫酸镁 而不该是25 医生疏忽 将2 5 错写成了25 而护理人员 也没发现其中的错误 照样给患者静注了25 硫酸 镁 结果药液尚未注完 患者就出现了颜面苍白 脉搏变缓 还没来得及抢救 患者即呼吸心跳停止 死亡 分析 盲目执行错误医嘱 案例2 某病人因呕吐腹泻数日造成体内钾大量丢失 急 需补钾 医生下达医嘱 15 氯化钾10毫升加 0 9 氯化钠注射液500毫升静脉点滴 可是该 护理人员认为静脉点滴和静脉推注没什么大区别 反正都是进入静脉 早进晚进都一样 于是 在氯化钠点滴过程中 将10毫升氯化钾一次注入 实则起到了静脉推注的效果 结果病人心跳骤 停死亡 分析 执行医嘱错误 案例3 某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧 家属找到值 班护士 护士认为病人不会有什么大问题 遂自 行给予杜冷丁50毫克肌肉注射 病人用药后疼痛 感减轻 认为病情缓解 可第二天发现该患者已 肠穿孔 并出现 系列腹腔感染的症状 最后丧 失了手术时机 感染性休克而死 分析 自恃工作经验丰富 竟然在没 有医嘱的情况下自行施治 护理工作不负责任 案例 对一烧伤病人 为了防止高营养放在开放条 件下被污染 而采用氮气加封闭输液装置 在准备 更换液体时 护士离开特护岗位 致使气体进入体 内 造成病人气体栓塞死亡 有些护士在值班时间内不是经常巡视病房 密切观 察病情变化 而是凑在一起打扑克 织毛衣 谈天 说地 甚至关上门 躲在值班室里睡大觉 遇到病 人家属来找时 又往往极不耐烦 不是埋怨家属 就是责怪患者 不能及时对病人的情况进行观察和 了解 以致常延误诊治 一级护理制度每半小时巡 视一次 分析 不坚守岗位 擅离职守 危重病人病情观察不仔细 案例1 某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进 医院 入院1周后患者段现恶心 头晕 医嘱 冬眠灵1号2ml肌肉注射 护士于当天下午 执行了医嘱 晚8时左右 病人症状仍末缓解 再次用冬眠灵l号2毫升肌肉注射 以后病 人入睡 夜间护士曾一次巡视病房 均以为 病人是正常入睡 并末走近床边听听呼吸 摸摸脉搏 次晨6时该护士去病房发药时 才 发现病人口唇 面部及四肢青紫 牙关紧闭 心跳 呼吸全无 2010年1月23日1 38患者家属呼叫 护士 赶到患者床旁时 发现患者裹被躺倒在地 患者呼之不应 有颈动