足月妊娠胎膜早破引产时限的探讨摘要 目的 观察足月妊娠胎膜早破患者分娩结局与引产时限的关系，探讨足月妊娠胎膜早破孕妇的最佳引产时机。方法 整群选择该院2011年1月2015年12月足月妊娠（37周，42周）胎膜早破患者为观察对象，共384例，按宫颈Bishop评分及引产开始时间分为3组：A组宫颈Bishop评分6分，破膜12 h未临产予缩宫素引产者，共162例；B组宫颈Bishop评分6分，破膜12 h未临产予缩宫素引产者，共98例；C组宫颈Bishop评分6分，破膜24 h未临产予缩宫素引产者，共126例。对3组患者的分娩方式及发生母儿并发症进行回顾性分析。结果 A组阴道分娩率为85.8%，B组阴道分娩率为34.7%，C组阴道分娩率为56.7%，阴道分娩率A组明显高于B组和C组，差異有统计学意义（P0.01）；而C组的阴道分娩率又高于B组，差异有统计学意义（P0.01）。母儿并发症比较：A组明显少于B组，差异有统计学意义（P0.05）。结论 足月妊娠胎膜早破患者具备阴道分娩条件者，可根据宫颈成熟度适时引产，即宫颈成熟，可在破膜12 h引产；宫颈不成熟，可期待至破膜24 h后再引产。关键词 胎膜早破；宫颈评分；引产Abstract Objective To investigate the optimal time of induced labor in premature rupture of membranes in full-term pregnancy through the relation of delivery outcomes and inducing time. Methods Group choose the inpatients from January 2011 to December 2015 in our hospital，384 cases from in full-term pregnancy （37 weeks， 42 weeks） were divided into three groups according to Bishop score and start time of inducing. Group A， 162 cases， Bishop score 6 points. Patients were induced by oxytoein who had ruptured over 12 hours and still not in labor； Group B， 98 cases， Bishop score 6 points. Patients were induced by oxytoein who had ruptured over 12 hours and still not in labor； Group C， 126 cases， Bishop score 6 points. Patients were induced by oxytoein who had ruptured over 24 hours and still not in labor. We retrospectively analyzed the mode of delivery and the complications of mothers and babies. Results The rate of vaginal delivery in group A is 85.8%，group B is 34.7%，group C is 56.7%，so we can see the rate of vaginal delivery in group A is significantly higher than in group B and C （P0.01）. The rate of vaginal deliver in group C was significantly higher than in group B （P0.01）. Comparison of complications of mothers and babies： the complications during labor in group A was significantly lower than in group B（P0.05）. Conclusion Proper inducing can be conducted according to the cervical maturity for patients with premature rupture of membranes in full-term pregnancy. Patients could be induced labor when ruptured over 12 hours with cervical ripening； or be induced labor when ruptured over 24 hours for cervical immaturity.Key words Premature rupture of membranes；Cervical score；Induced labor胎膜早破是产科最常见的并发症之一，其发生率有逐年增高趋势，胎膜早破可因羊水量急剧下降、宫腔压力骤降引起胎盘早期剥离、脐带脱垂；羊水量减少可导致脐带受压、胎儿窘迫；羊膜腔感染可出现新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿窒息、产后出血等并发症，故选择合适的时机终止妊娠成为临床产科医生努力思考的问题。该文对该院2011年1月2015年12月足月妊娠胎膜早破引产病例共384例进行回顾性分析，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料整群选择该院产科收治的足月妊娠胎膜早破并进行缩宫素引产的病例，共计384例，年龄在2040岁，平均28.5岁，均为破膜后住院、单胎头先露、无剖宫产及子宫手术史，并排除生殖道畸形、头盆不称等阴道分娩禁忌症。所有研究对象分组后，A组孕妇平均年龄28.4岁、体重平均66.5 kg、胎儿体重平均3 328 g，B组孕妇平均年龄28.6岁、体重平均65.9 kg、胎儿体重平均3 353 g，C组孕妇年龄平均28.2岁、体重平均66.2 kg、胎儿体重平均3 346 g。孕妇年龄、体重、胎儿大小比较，差异无统计学意义（P0.05）。1.2 诊断标准胎膜早破诊断标准：临产前孕妇感觉阴道内有尿样液体流出而无腹痛等产兆；阴道窥器暴露见羊水自宫颈口流出，或者阴道后穹窿见羊水积聚，阴道流液pH7；或阴道流液干燥片检查见羊齿状结晶1。宫内感染诊断标准：母体心动过速100次/min、胎儿心动过速160 次/min、母体发热38.0C、子宫激诺、羊水恶臭、母体白细胞计数15109、中性粒细胞90%。出现上述任何1项表现应考虑宫内感染2。1.3 方法确诊胎膜早破的患者，均予抬高臀部无菌会阴垫垫予臀下卧床休息、呋喃西林棉球清洁外阴2次/d、监测体温、脉搏、胎心率、进行血常规、C-反应蛋白、阴道分泌物培养，破膜12 h后常规予抗生素预防感染。足月妊娠（37周，42周）胎膜早破患者共384例，按宫颈Bishop评分及引产开始时间分为3组：A组宫颈Bishop评分6分，破膜12 h未临产予缩宫素引产者，共162例；B组宫颈Bishop评分6分，破膜12 h未临产予缩宫素引产者，共98例；C组宫颈Bishop评分6分，破膜24 h未临产予缩宫素引产者，共126例。缩宫素引产方法：缩宫素2.5 U加入5%葡萄糖注射液500 mL静滴，从低浓度开始，根据宫缩情况调整滴速直至出现有效宮缩。如发生不良反应则停止用药。对3组患者的分娩方式及发生母儿并发症进行回顾性分析。1.4 统计方法采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计量数据采用均数标准差（xs）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用n（%）表示，数据对比采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 产妇分娩方式比较A组正常分娩139例（85.5%），剖宫产16例（9.9%），产钳助产7例（4.3%）；B组正常分娩34例（34.7%），剖宫产56例（57.1%），产钳助产8例（8.2%）；C组正常分娩74例（56.7%）剖宫产48例（38.1%），产钳助产4例（3.17%）。阴道分娩率A组明显高于B组和C组，差异有统计学意义（P0.01）；而C组的阴道分娩率又高于B组，差异有统计学意义（P0.05）。2.2 母儿并发症比较胎儿窘迫、宫腔感染、新生儿窒息、产后出血等并发症总数发生率3组相比，A组并发症较B组明显减少，差异有统计学意义（P0.05）。3 讨论临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。发生率国外报道为5%15%，国内为2.7%7%，妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%；妊娠不满37周的胎膜早破发生率2.0%3.5%。导致胎膜早破的因素很多，常是多因素作用的结果，可能与生殖道感染（病原微生物上行感染）、羊膜腔压力增高（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等）、胎膜受力不均（头盆不称、胎位异常）、营养因素等有关。而足月妊娠胎膜早破主要的危害是羊水减少、宫腔感染、胎儿窘迫、产后出血、新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎等。破膜后胎膜中的花生四烯酸前体，包括磷脂酰肌醇、磷脂酶A2及C等，经降解成前列腺素F2、E2，从而诱发宫缩，据统计，此过程一般需要1224 h4。对于破膜后不能自然临产的孕妇而言，由于破膜后胎膜的完整性破坏，失去屏障功能，使母儿的并发症随之增加，这就需要产科医生及时进行合理恰当的医疗干预。分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多个多因素综合作用的结果，宫颈成熟是分娩发动的必要条件，宫颈成熟度欠佳时，子宫缩宫素受体缺乏及内源性前列腺素产生不足，常导致成功率降低，因此宫颈成熟度的差异，直接影响着分娩发动的时机。国内业内人士曾研究发现5：破膜24 h引产组阴道分娩率高达76.7%，破膜24 h后引产由于宫颈条件改善，引产成功率明显提高。结合该科临床观察：对宫颈成熟病例（宫颈Bishop评分6分者）12 h未临产者予缩宫素引产取得良好结局，（阴道分娩率达85.8%），而对宫颈不成熟者（宫颈Bishop评分6分者）期待至24 h后再予缩宫素引产可提高引产的成功率（阴道分娩率达56.7%），而母儿并发症较前者并无明显增高，而对于宫颈不成熟病例12 h内未临产即予缩宫素引产者（阴道分娩率达24.7%），引产失败导致剖宫产率增加。另外，胎膜早破易引起宫腔感染、胎儿窘迫、产后出血、新生儿窒息并发症，但国外有研究发现足月妊娠胎膜早破患者中，期待处理12 h和72 h相比较，绒毛膜炎发生率差异无统计学意义。随着抗生素的合理使用、阴道检查时严密消毒、减少不必要的阴道检查、胎儿宫内状况的严密监护、产后子宫收缩剂的合理应用等措施，对于足月妊娠胎膜早破患者中宫颈条件欠佳者，期待至24 h后再予缩宫素引产，可提高阴道分娩机会，降低剖宫产率，且并不增加并发症几率。再者，足月妊娠胎膜早破患者入院后需认真评估，需排除头盆不称、产道异常、胎位异常、有严重产科并发症者方可实施引产计划。该文采取的引产方法为小剂量缩宫素引产，在引产过程中需有专人监护，严格按照指南调整滴数、严密监护宫缩频率、强度及胎