温医大检验与生命科学学院基础检验学系 温医大附属第一医院医学检验中心 王忠永 第五章 常用肾脏功能 实验室检测 概概 述述 v 肾脏是机体内最重要的排泄器官 v 肾单位是肾脏结构和功能的基本单位 每个肾大约有130万个肾单位 v 生理功能 排泄 调节和内分泌功能 肾单位 肾小体 肾小管 肾小球 肾球囊 近端小管 细段 远端小管 曲部 直部 曲部 直部 髓襻 肾单位结构及功能 滤过功能 重吸收 2 3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌 蛋白 尿酶 逆流倍增 尿液浓缩 重吸收 少量水 钠 调节体液和酸碱平衡 集合管 远端肾单位 肾脏有强大的生理功能和代偿能力 早期肾病变多无症状和体征 肾病诊断很大程度上依赖实验室检查 检查项目的选择 肾 功 能 检 查 1 肾小球功能检查 1 血肌酐 2 内生肌酐清除率 3 血尿素氮 4 血尿酸 2 肾小管功能检查 1 近端肾小管功能检测 2 远端肾小管功能检测 第一节 肾小球功能检查 1 肾小球滤过率 GFR 评估肾小球滤过功能的 最重要参数 即单位时间 min 内经肾小球滤 出的血浆液体量 正常120 160ml min 2 肾血浆清除率 clearance 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物 质全部清除 ml min 或L 24h 清除率 C UV P C 清除率 ml min V 每分钟尿量 ml min U 尿中测定物质的浓度 mmol L P 血中测定物质的浓度 mmol L 各种物质经肾排泄的方式 试剂 肾小球 滤出 肾小管 吸收 肾小管排泌评价 菊粉全部不不 GFR的理想试 剂 肌酐全部不很少基本代表GFR 葡萄糖全部全部不 肾小管最大吸 收率测定 对氨马尿酸 碘锐特 大部分 肾 小管周围的 毛细血管 肾血流量测定 试剂 1 内生肌酐清除率 Ccr 内生肌酐清除率是检测肾小球滤过 功能最常用的试验 原理 内源性 体内肌酸代谢 外源性 食物 大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收 小管排泄少 肌酐来源 肌酐排泄 方法 标准24h留尿计算法 v 低蛋白饮食 禁食肉类并避免剧烈运动 v 留24h定时尿 甲苯防腐 同时取血送检 v 测定血中及尿中肌酐浓度 v 计算每分钟肌酐清除率 1 73m2为标准体表面积 实际体表面积 m2 身高 cm x 0 0061 体重 kg x 0 0128 0 1529 或者查 杜氏 体表面积计算表 参考值 成人 80 120ml min 临床意义 判断肾小球损害的敏感指标 Ccr是较 早反映GFR的敏感指标 GFR下降至50 时 Ccr可低至50ml min BUN Cr可正常 评估肾功能损害程度 根据Ccr可对肾功能进行分期 q1期 肾衰竭代偿期 80 51 ml min q2期 肾衰竭失代偿期 50 20 q3期 肾衰竭期 19 10 q4期 尿毒症期 10 指导临床治疗 尿毒症期 动态观察肾移植是否成功 评价 内生肌酐清除率从理论上说不如菊粉 因为可有 一小部分肌酐由肾小管分泌 此时测出的肌酐清 除率高于实际 血浆中肌酐浓度较低时 常用的碱性苦味酸试剂 显色法 Jaffe反应 有其它干扰因素 假肌酐 存在 常使血浆测定值偏高 但作为临床上应用 肌酐清除率仍不失为较简便 而准确的肾小球功能的指标 2 血肌酐和尿素氮浓度测定 原理 血肌酐 Scr 和血尿素氮 BUN 的浓度取 决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力 在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况 下 其血浓度取决于肾排泄能力 因此 Scr和 BUN浓度在一定程度上可反映肾小球滤过率功能 的损害程度 是常用的肾功能指标 参考值 Scr 血清 男性53 106 mol L 女性44 97 mol L BUN 成人3 2 7 1mmol L 临床意义 v非早期肾功能损伤指标 常在肾小球滤过功能严 重受损时才明显升高 评价 作为肾小球滤过率的指标来说 Scr比BUN准确 稳定 Scr基本上不受饮食 高代谢等肾外因素影响 BUN还受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急 性传染病 高热 上消化道大出血 大面积烧伤 严重 创伤 大手术后和甲状腺功能亢进 高蛋白饮食时BUN常 可升高而Scr一般不升高 v 在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时 BUN升高程度与病变严重 性一致 BUN Cr 肾功能严重受损 BUN Cr正常 肾外因素引起 病理性血液 BUN增加 肾前性 最重要的原因是失水 任何原因引起的血液浓缩 都将因肾血流量减少 肾小球滤过率减低而使血液尿素 浓度增加 此时肌酐升高不及BUN显著 肾性 肾小球肾炎 肾病晚期 肾功能衰竭 慢性肾盂肾 炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病都可使血液中 尿素含量增高 肾后性疾病 所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中 尿素含量增高 血尿素浓度降低除婴儿 孕妇以及低蛋白高糖饮食 者外 常见于肝功能衰竭患者 肾功能分期小结 注意单位 肾衰竭代偿期 Ccr51 80ml min Scr 178 mol L BUN178 mol L BUN 9mmol L 肾衰竭期 Ccr445 mol L BUN 20mmol L 肾小球滤过功能其他指标 菊粉清除率 放射性核素肾小球滤过率测定 99mTc 二乙三胺五醋酸 99mTc DTPA 血 2微球蛋白 2 MG 浓度 血清胱抑素C Cystain C 一 近端小管功能检查 v 酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗 略指标 现少用 v 现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重 吸收能力 可作为一些早期反映肾损伤的实 验室指标 第二节第二节 肾小管功能实验肾小管功能实验 1 2 微球蛋白 2 MG 测定 有核细胞产生 分子量小 为11800 血 2 MG从肾小球自由滤过 约99 9 被近端小管重吸收 意义 血 2 微球蛋白增高 肾小球滤过功能 恶性肿瘤等 尿 2 微球蛋白增高 肾小管重吸收功能 2 1 微球蛋白 1 MG 糖蛋白 M 26000 肾小球自由滤过 99 肾小管重吸收并代谢 意义 血 1 MG 增高 肾小球滤过功能 比血 2 MG敏感 不受恶性肿瘤影响 尿 1 MG 增高 肾小管重吸收功能 3 视黄醇结合蛋白 RBP 视黄醇结合蛋白 RBP 是存在于血液中的一 种低分子蛋白 相对分子量约为21000 在正 常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后 则 在肾近曲小管重吸收 因此 正常人尿中RBP 排量极少 约100 g 24h 尿RBP排量升高 能敏感的反映肾近曲小管的损害程度 4 N 乙酰 氨基葡萄糖苷酶 NAG NAG是一种溶酶体酶 一般认为尿中NAG活 性增高可作为肾 小管 损伤的标志 测 定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害 肾 移植急性排异反应时 尿NAG常明显升高 甚至早于肾功能的改变 二 远端肾单位功能试验 1 肾浓缩稀释试验 肾浓缩和稀释尿液功 能主要在远端小管和集合管进行 评价远端小管功能的指标 在日常或特定的饮食条件下 观察病人的 尿量和尿比重的变化 当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可 影响尿的浓缩稀释功能 方法 昼夜尿比密试验 莫氏试验 正常进餐 控制饮水 500 600ml AM 8 00 尿弃去 10 00 尿量 1000 2000 ml 天 12 00 夜尿 1 018 6 00 比重差 0 009 8 00 次晨 8 00 临床意义 1 夜尿增多 浓缩功能早期受损 2 等渗尿 肾脏稀释 浓缩功能完全丧失 3 尿量少而比密高 肾小球滤过减少而浓缩 稀释功能正常 4 尿量明显增多而比密低 尿崩症表现 2 尿渗透压测定 指尿液中溶质的摩尔数 它不同与尿比重 反映尿中各种溶质微粒的总数目 而与溶质分子相对重量 微粒体积大小无关 反映溶质和水的相对排出速度 测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能 力 尿比重易受溶质大小和分子量大小的影响 方法 冰点法 1 Osm能使1Kg H20冰点下降1 86 摄氏度 例 某血浆渗透压比纯水下降0 553 0 553 1 86 0 297 即297mOsm kg H2O 参考值 血浆 275 305 mOsm kg H2O 尿液 600 1000 mOsm kg H2O 意义 UOsm下降 UOsm POsm下降 意味 着肾脏浓缩功能受损 UOsm POsm 1 等渗尿 肾浓缩稀释功能几乎 完全丧失 见于慢性肾小球肾炎 UOsm POsm 1 低渗尿 肾浓缩功能丧失 稀 释功能仍在 见于尿崩症 第三节 血尿酸 UA 尿酸是嘌呤类的终末产物 嘌呤含量高的食物 有动物内脏 海鲜 啤酒等 血尿酸主要从肾脏排出 从肾小球滤过后90 在肾小管中重吸收 肾功能减退时UA增高 UA升高见于 肾小球滤过功能损害 高尿酸血症 原发性如痛风 噻嗪类 利尿剂 肾脏疾病 白血病 肿瘤 痛风长期禁食 和糖尿病 子痫 尿酸 核酸分解 酶缺乏 功能失调 小管排泌 血流量 血管收缩 参考值 男 150 416 mol L 女 89 357 mol L 第四节 肾小球 肾小管损伤标志物的组合 分析及实验项目的合理选择 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 q一般以肌酐清除率作为常规评价指标 q选择性尿白蛋白是肌酐清除率协同指标 q 这两个指标的应用对肾小球滤过功能的早 期损伤的评价已比较完善 远端肾小管功能 浓缩 稀释功能 远端肾小管功能 浓缩 稀释功能 尿液浓缩 稀释试验 尿渗透压试验 近端肾小管功能 重吸收功能 近端肾小管功能 重吸收功能 2 微球蛋白 1 微球蛋白 视黄醇结合蛋白 NAG 肾功能实质性损伤 晚期肾脏病 肾功能实质性损伤 晚期肾脏病 q血尿素氮 血肌酐和血尿酸的测定 仍为临床常 用的反应肾小球功能的标志 q由于肾脏可通过肾小管排泄肌酐 故肾脏疾病早 期血清肌酐通常是不高的 直至肾功能实质性损 伤时 血清肌酐值才增高 所以血肌酐测定对晚 期肾脏病临床意义较大 q同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助 肾功能试验并非肾损害的早期指标 有时肾 功能检查正常 不能排除器质性肾损害 肾 功能检查对病变严重程度及预后的判断有一 定价值 肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响 必须全面综合分析 不能把表示肾脏功能的某个单项误称为 肾功 能 第七章第七章 第一节第一节 糖代谢检测糖代谢检测 P373 v 空腹血糖是指禁食8 12h后血液中的葡萄糖浓度 v 口服葡萄糖耐量试验 OGTT v 胰岛素In 胰岛B细胞分泌 调节血糖水平并受血糖浓度 的调控 v C肽 在蛋白水解酶作用下 在胰岛素原转变为胰岛素的 过程中释放出一个由31个氨基酸组成的片断 测定血清C 肽的水平可以了解胰岛素的分泌 代谢和胰岛B细胞的储 备功能 v 糖化血红蛋白 可反映病人二月前的血糖水平 关于血糖检测请注意 不同检测的适应症 不同标本采集方法 糖尿病确诊与控制程度指标 1 空腹血糖测定 标本采集方法 晚餐后禁食 次晨空腹采血2 3毫升 不抗凝或肝素抗凝立即 送检 注意标本放置时间的影响 采血后应尽快分离血 清并及时测定 因红细胞酵解作用可使全血样品 中的葡萄糖在室温下以每小时5 的速率酵解 参考范围 空腹血糖 3 9 6 1mmol L 临床意义 血糖升高 生理性 饱食 高糖饮食后 情绪紧张等 病理性 1 糖尿病 1型和2型糖尿病 2 内分泌疾病 甲亢 各种对抗胰岛素的激素 分泌过多等 3 其他 如妊娠剧吐 麻醉 脱水 颅内压增 高等 血糖减低 1 胰岛素过多 胰岛 细胞瘤 胰岛素用量过 度等 2 对抗胰岛素的激素 如肾上腺皮质激素减少 生长激素减少等 3 其他 如肝硬化 重症肝炎 长期营养不良 饥饿等 二 口服葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验的适应症 注意事项及标本采集方法 q受试前3天正常饮食 受试前晚餐后禁食 q受试前8h内禁止吸烟 饮酒或咖啡等刺激性饮料 停用胰岛素及肾上腺皮质激素类药并卧床休息 注意避免剧烈运动和精神紧张 q试验时多采用葡萄糖75g溶于200 300ml温开水中 嘱病人一次饮完 于摄入葡萄糖前及服糖后0 5h 1h 2h及3h各抽取静脉血送检