第七章心电图评估 学习目标 掌握心电图检查的基本知识及正常心电图熟悉几种常见的异常心电图了解心电图的测量及分析方法与临床应用学会心电图描记 心电图评估内容 第一节心电图的基本知识第二节正常心电图第三节常见异常心电图 第一节心电图的基本知识 心电图导联与导联轴心电图各波段的组成及命名心电图的描记 一 心电图导联与导联轴 心电图 ECG 是利用心电图机通过导线与体表相连 记录心脏在每一个心动周期所产生的电活动变化的曲线图形 一 心电图导联 是将电极放置于人体表面任何两点 并通过导线分别与心电图机正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联 常用心电图导联 12个 标准肢体导联3个 加压单极肢体导联3个 aVR aVL aVF胸导联6个 V1 V2 V3 V4 V5 V6 1 标准肢体导联正负电极的位置 2 加压单极肢体导联正负电极的位置 3 胸导联正负电极位置 此外 必要时还做V3R V6R V7 V9导联 二 导联轴 概念 某一导联正 负电极之间画出的假想直线 称为该导联的导联轴 二 心电图的组成及命名 一 传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 蒲肯野纤维 心室肌细胞 二 各波段组成一个完整的心动周期所描记的心电图包括 四个波 P波 QRS综合波 T波 U波 两个间期 PR间期 QT间期 一个段 ST段 三 心电图各波段的形成及意义 P波 心房除极波 反映心房除极时的电位 时间和方向的变化 P R间期 反映心房除极开始到心室除极开始的时间 QRS波群 心室除极波 反映心室肌除极的电位 时间和方向的变化 ST段 反应心室除极刚刚结束后尚处在缓慢复极的一段时间 T波 反映心室快速复极时的电位变化 QT间期 反映心室肌复极全过程所需要的时间 U波 产生机制不清楚 认为是后继电位的影响 QRS波群命名 R波 QRS波群在等电位线上的第一个向上的波 Q波 R波之前向下的波 S波 R波之后向下的波 R 波 S波之后出现再向上的波 S 波 R 波之后再有向下的波叫做 QS波 整个QRS波群均向下时 书写表示法 振幅 波形 较大者用大写英文字母表示 较小者用小写英文字母表示 如 qRs qR qRsr 特殊情况如 QS等 三 心电图描记 一 描记前准备 二 操作方法接通电源 连接导联线 选择标准 标记方波 切换导联 整理并记录国产心电图机导联线的连接 红色 R 接右上肢 黄色 L 接左上肢 绿色 F 接左下肢 黑色 RF 接右下肢 白色导线 V 为胸导联线 将导联线的吸杯电极分别与V1 V2 V3 V4 V5 V6的位置相连 其末端颜色不同 V1 V6分别为红黄绿棕黑紫 三 注意事项 测试题 1 以下心电图波段中 由心室除极产生的是A P波 B QRS波 C S T段D T波E U波2 由心房除极所产生的心电图波型是A P波B T波C S波D Q波E R波3 心电图中 反映房室传导时间的是A P波B P R P Q 间期C QRS波群D S T段E T波 1 B 2 A 3 B 第二节正常心电图 掌握 1 心电图纸每小格代表的含义2 心率的计算方法3 心电图各波段振幅和时间的测量4 心电轴的测定方法及临床意义5 心电图各波段的正常值 心电图的测量与分析心电图各波段正常值心电图的分析方法与临床应用 一 心电图的测量与分析 一 心电图记录纸横向代表时间 25mm s 每小格等于0 04s 纵向代表电压 1mV定标10mm 每小格相当于0 1mV 二 心率计算心律规则时 心率 60 R R 或P P 间期 如 R R间期为0 8s 则心率为60 0 8 75次 分 心律不规则 则需测量同一导联5个以上R R 或P P 间期 取其平均值 代入上述公式 计算出心率 三 各波段振幅的测量 正向波的高度 自水平线的上缘垂直测至波形顶点 负向波的深度 自水平线的下缘垂直测至波形底端 双向波 上下振幅的绝对值之和为其电压数 四 各波段时间的测量12导联同步心电图仪 分别从12导联同步记录中最早的P波起点测至最晚的P波终点 从最早QRS波起点测至最晚的QRS波终点 单导联心电图仪测量方法 选择12导联中最宽的P波及QRS波进行测量 PR间期测量 应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量 QT间期测量 应取12导联中最长的QT间期 时间测量应从该波起始部分内缘 量至终止部分内缘 五 平均心电轴1 目测法 电轴不偏移 导联QRS波群主波均为正向波 电轴右偏 尖对尖向右偏 导联较深的负向波 导联主波为正向波 电轴左偏 口对口向左走 导联主波为正向波 III导联较深的负向波 心电轴重度右偏 导联主波方向均向下 2 心电轴偏移的意义 电轴左偏见于横位心 肥胖 妊娠晚期 大量腹水等 及左室肥大 左前分支阻滞等 电轴右偏见于正常垂位心 右室肥厚等及左后分支阻滞等 一 P波 形态 正常P波形态在大部分导联上呈圆钝形 有时可有轻度切迹 P波方向在 aVF V4 V6导联向上 aVR导联向下 其余导联呈双向 倒置或低平 时间 一般小于0 12s 电压 肢体导联一般小于0 25mV 胸导联一般小于0 2mV 二 心电图各波段正常值 二 P R间期 从P波的起点到QRS波群的起点 P R间期与心率快慢有关 成年人心率在60 100次 分钟 P R间期为0 12 0 20s 三 QRS波群 时间 正常成年人QRS波群时间小于0 12s 多数为0 06 0 10s 波形与振幅 电压 胸导联 一般规律是RV1 RV5逐渐增高 而S波逐渐减小 V1 V2导联多呈rS形 R S 1 RV1不超过1 0mV V5 V6导联QRS波群可以呈qR qRs Rs或R形 R S 1 RV5不超过2 5mV V3或V4导联多呈RS形 R S大致等于1 肢体导联 标准导联一般主波向上 导联的R波不超过1 5mV aVR导联QRS波群主波向下 可呈QS rS rSr 或Qr形 aVR导联的R波一般不超过0 5mV aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR Rs R形 也可呈rS形 aVL导联的R波不超过1 2mV aVF导联的R波不超过2 0mV Q波 除aVR导联外 正常Q波时间一般小于0 04s 振幅小于同导联R波的1 4 四 S T段 正常S T段为一等电位线 可以有轻微的向上或向下移位 S T段下移 在任何导联中 S T段下移不应超过0 05mV S T段抬高 在V1 V2导联不应超过0 3mV V3导联不应超过0 5mV V4 V6导联和肢体导联均不应超过0 1mV 五 T波 正常时T波圆钝 两支不对称 T波正向时 升支长于降支 T波负向时 降支长于升支 方向 正常T波方向与QRS波群主波方向一致 即 V4 V6导联T波向上 aVR导联向下 aVL aVF V1 V3导联T波可以向上 向下或双向 如果V1导联T波向上 V2 V6导联T波均不应向下 振幅 在以R波为主的导联中 T波振幅不应低于同导联R波的1 10 胸导联T波可达1 2 1 5mV 六 Q T间期及U波 Q T间期 其长短与心率快慢有密切关系 心率快时 Q T间期缩短 心率慢时 Q T间期延长 心率在60 100次 分时 Q T间期的范围在0 32 0 44s 为了避免受心率影响 常用校正的Q T间期 即Q Tc Q T R R Q Tc就是R R间期为1s 心率60次 分 时的Q T间期 正常Q Tc不超过0 44s 一般女性的Q Tc间期较男性略长 U波 是T波之后0 02 0 04s出现的振幅很低小的波 方向与T波相同 以V3 V4导联较明显 U波过高者见于低血钾病人 心电图的分析方法与临床应用 分析方法 全面的一般性阅读 计算心率 判定心电轴方向 观察和测量波形 做出诊断 临床应用 确定诊断 协助诊断 测试题 1 心电图检查国内一般采用的纸速为A 15mm sB 25mm sC 50mm sD 75mm sE 100mm s2 成人正常窦房结冲动频率是A 20次 分B 60次 分C 60 100次 分D 100 160次 分E 180 200次 分4 电轴左偏时QRS波群的表现为A 导联呈rS 导联呈RsB 导联呈Rs 导联呈rSC 导联呈Rs 导联呈RsD 导联呈rS 导联呈rSE 导联呈RS 导联呈RS 1 B 2 C 3 C 4 B 5 正常心电图的S T段压低 在任何导联均不超过A 0 01mVB 1mmC 0 5mVD 1 5mmE 0 05mV6 下正常心电图的各项指标中正确的是 多项选择题 A P波宽度 0 12s P波振幅在肢体导联 0 25mV 在胸导联 0 20mVB P R间期为0 12 0 20s QRS间期为0 06 0 10sC Q波 0 04s 振幅 同导联R波1 4D S T段在任何导联下移可超过0 05mVE Q T间期正常范围可在0 32 0 44s7 正常S T段的偏移范围 下列哪项是正确的 多项选择题 A 任何导联S T段下移不应超过0 05mVB V1 V2导联S T段上移不应超过0 3mVC V3导联S T段上移不应超过0 5mVD V4 V6导联S T段上移不应超过0 1mVE 肢体导联S T段上移不应超过0 3mV 测试题 5 E 6 ABCE 7 ABCD 测试题 8 关于心电图的测量法 正确的是 多项选择题 A 等电位线上缘至R波顶端垂直距离为R波电压B P波内缘始末点间水平距离为P波时限C P R间期为自P波的起点水平测至QRS波群终点D Q T间期为从QRS波群起点测至T波的终点E 60除以P P或R R间期即为每分钟心率9 窦性心律的心电图表现是 多项选择题 A P波在 aVF直立 aVR倒置B P R间期 0 12sC 心率60 100次 分D 同一导联中的P P间期差值 0 12sE P R间期 0 12s答案 8 ABDE9 ABCD 第三节常见异常心电图 掌握 1 右心肥大与左心肥大的心电图特征2 心率失常的概念3 窦性心律的概念 室性期前收缩 室性心动过速及房颤的心电图特点及临床意义4 心肌梗死的特征性心电图 一 心房 心室肥大二 心律失常三 心肌梗死 一 心房 心室肥大 一 1 右心房肥大 右心房肥大心电图P波高尖 又称为 肺型P波 肢体导联P波电压 0 25mV aVF导联表现最明显 2 左心房肥大 左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型 又称为 二尖瓣型P波 aVR aVL导联P波增宽 P波时间 0 12s P波顶端常有切迹呈双峰状 两峰间距 0 04s 二 1 左心室肥大 QRS波群高电压胸导联 RV5 2 5mV RV5 SV1 4 0mV 男 或 3 5mV 女 肢体导联 R 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV R R 2 5mV 心电轴左偏 QRS波群时间延长 0 10 0 11s 一般仍 0 12s ST T改变 以R波为主的导联 ST段可呈下斜型压低达0 05mV以上 T波低平 双向或倒置 在以S波为主的导联 如V1导联 则可见直立的T波 当QRS波群电压增高且伴有ST T改变时 称为左心室肥大伴劳损 2 右心室肥大 右心室高电压 V1导联中R S 1 V5导联中R S 1或S波比正常加深 aVR导联中R S或R Q 1 RV1 SV5 1 05mV 重症 1 2mV RaVR 0 5mV 心电轴右偏 90 ST T改变 右胸导联 V1 V2 ST段压低 T波倒置 称右心室肥大伴劳损 二 心律失常 一 窦性心律及窦性心律失常 1 正常窦性心律心率60 100次 分规律出现窦性P波 PR间期 0 12s 2 窦性心动过速具有窦性心律的特点 心率在100次 分以上 一般不超过160次 分 3 窦性心动过缓及窦性心律不齐 具有窦性心律的特点 心率在60次 分以下 一般不低于40次 分 窦性心律不齐 窦性心律快慢显著不等 在同一导联上P P间期相差 0 12s 常与呼吸周期有关 吸气时心率稍快 呼气时心率稍慢 二 期前收缩 频发性期前收缩是指期前收缩的数量在5次 分以上1 房性期前收缩提前出现的P