原发性肺癌诊疗规范解读 1 2 3 肺癌5年生存率低 只有15 Why 4 5 6 规范 特点 明确肺癌的临床表现和诊断步骤 确定了肺癌的高危因素 中国肺癌发病特点和医疗现状 7 高危因素 有吸烟史并且吸烟指数 400支 年每天吸烟支数 吸烟年数肺癌家族史 8 肺癌高危因素 高危职业接触史 如接触石棉 年龄 45岁 9 临床表现的比较 内科学第七版教材 原发肿瘤引起的症状和体征肺外胸内扩展引起的胸外转移引起的胸外表现 2011版规范 病情发展到一定阶段的表现 原发肿瘤引起的 侵及周围组织或转移的表现 10 11 侵及周围组织或转移时 1 喉返神经 声音嘶哑 2 上腔静脉 上腔静脉梗阻综合征 3 胸膜 胸膜腔积液 4 胸膜及胸壁 胸痛 5 上叶尖部肺癌 第一肋骨 锁骨下动 静脉 臂丛神经 颈交感神经 产生剧烈胸痛 颈交感神经综合征 Horner s综合征 表现 12 侵及周围组织或转移时 6 脑转移 头痛 恶心 眩晕或视物不清 7 骨转移 持续固定部位的骨痛 血浆碱性磷酸酶或血钙升高 8 肝转移 右上腹痛 肝肿大 碱性磷酸酶 GOT LDH或BIL升高 9 皮下转移 皮下触及结节 13 体格检查 多数肺癌患者无明显相关阳性体征 14 肺外征象 如杵状指 趾 非游走性肺性关节疼痛 男性乳腺增生 皮肤黝黑或皮肌炎 共济失调 静脉炎等 原因不明 久治不愈的体检发现声带麻痹 上腔静脉梗阻综合征 Horner征 Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能体检发现肝肿大伴有结节 皮下结节 锁骨上窝淋巴结肿大 诊断线索 15 影像检查 1 胸部X线检查 螺旋CT检查 原发性肺癌的诊断原则 16 影像检查 2 B型超声检查 主要用于发现腹部重要器官以及腹腔 腹膜后淋巴结有无转移 也用于双锁骨上窝淋巴结的检查 对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变 可鉴别其囊 实性及进行超声引导下穿刺活检 超声还常用于胸水抽取定位 MRI检查 MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值 特别适用于判断脊柱 肋骨以及颅脑有无转移 17 放射性核素骨扫描检查 用于判断肺癌骨转移的常规检查 18 PET CT将PET与CT完美融为一体PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息而CT提供病灶的精确解剖定位 CT未发现纵隔淋巴结肿大 PET示隆凸下淋巴结高代谢 术后病理证实转移性腺癌 最大直径为6mm PET CT检查 19 规范 不推荐常规使用 纵隔淋巴结转移时 20 支气管镜检查经支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术 TBNA 纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术 EBUS TBNA 经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期 但不作为常规推荐的检查方法 纤维支气管镜检查 21 内窥镜检查 纵隔镜检查 作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法 是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准 胸腔镜检查 胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期 22 其他检查技术 痰细胞学检查 是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一 连续三天留取清晨深咳后的痰液胸腔穿刺术 胸膜活检术 浅表淋巴结活检术 对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者 如果伴有浅表淋巴结肿大 应当常规进行浅表淋巴结活检 23 CT引导下经皮肺穿刺活检术 24 对于原发性肺癌 目前无特异性血液生化检查 肺癌患者 血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能 血浆碱性磷酸酶 GOT LDH或BIL升高考虑肝转移的可能 血液生化检查 25 血液肿瘤标志物检查 目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断 故不作为常规检查项目 但有条件的医院可以酌情进行如下检查 作为肺癌评估的参考 1 癌胚抗原 CEA 目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测 2 神经特异性烯醇化酶 NSE 是小细胞肺癌首选标志物 用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测 3 细胞角蛋白片段19 CYFRA21 1 对肺鳞癌诊 4 鳞状细胞癌抗原 SCC 对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值 肿瘤标志物检查 26 靶向治疗前的检测 肿瘤组织 表皮生长因子受体 EGFR 突变检测 血浆EGFR基因突变主要见于肺腺癌患者 P0 001 及非吸烟者 P 0 001 27 病理评估 完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单 详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结 临床医师与病理医师的相互交流 信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础 28 29 肺癌的鉴别诊断 结核性病变 应当反复做痰细胞学检查 纤维支气管镜检查及其他辅助检查 直至开胸探查 在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗 以下简称放疗 或化学药物治疗 以下简称化疗 但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访 结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标 肺炎 大约有1 4的肺癌早期以肺炎的形式出现 对起病缓慢 症状轻微 抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能 30 良性肿瘤 常见的有肺错构瘤 支气管肺囊肿 巨大淋巴结增生 炎性肌母细胞瘤 硬化性血管瘤 结核瘤 动静脉瘘和肺隔离症等 这些良性病变在影像检查上各有其特点 其他 包括发生在肺部的一些少见 罕见的良 恶性肿瘤 如肺纤维瘤 肺脂肪瘤等 术前往往难以鉴别 31 肺癌国际分期中TNM的定义 2009新版 32 原发肿瘤 原发肿瘤 T TX 原发肿瘤不能评价 或痰 支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据Tis 原位癌 33 2009年国际肺癌分期 T1期 肿瘤最大径 3cm 局限于肺或脏层胸膜内支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管 即未累及主支气管根据肿瘤大小 T1分为 T1a 2cm T1b 2cm 3cm 原因 在没有淋巴结转移的患者中 T1a和T1b的5年生存率相差4 51 和47 HR为1 27 T1bvsT1a 34 2009年国际肺癌分期 T2期 肿瘤最大径 3cm 7cm 肿瘤已侵犯到主支气管 距隆突 2cm侵犯脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎 但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小 T2分为 T2a 3cm 5cm T2b 5cm 7cm 原因 T2a和T2b的5年生存率相差15 45 和31 根据肿瘤大小 原T2之肿瘤 7cm者归为T3 原因 肿瘤 7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期 35 2009年国际肺癌分期 T3期 肿瘤 7cm或直接侵及 胸壁 包括肺上沟瘤 横膈 膈神经 纵膈胸膜 心包肿瘤位于左右主支气管 距隆突 2cm 但未侵及隆突伴有全肺不张或阻塞性肺炎与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶 原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3 原因 该类型肺癌5年生存率 25 明显优于T4期 7 甚至优于第六版分期T3患者 15 HR 0 007 P 0 001 36 2009年国际肺癌分期 T4期 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者 纵隔 心脏 大血管 气管 食管 喉返神经 椎体 隆突 或与原发灶不同叶的单发或多发病灶 37 2009年国际肺癌分期 N分期 NX 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 38 2009年国际肺癌分期 N分期 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和 或 同侧肺门淋巴结 和肺内淋巴结 包括原发肿瘤直接侵犯 N2 转移至同侧纵隔和 或 隆突下淋巴结 N3 转移至对侧纵隔 对侧肺门淋巴结 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 39 MX 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 胸膜播散 包括恶性胸膜积液 恶性心包积液 胸膜转移结节 对侧肺叶的转移性结节 M1b 胸腔外远处转移 2009年国际肺癌分期 M分期 变化原因 胸腔外远处转移的预后最差 中位生存期4 7个月胸膜转移的中位生存期为7 10个月对侧肺转移的中位生存期9 11个月 40 非小细胞肺癌临床分期 2009新版 T2aN1M0IIB降期为IIAT2bN0M0IB升期为IIAT4N0 1M0IIIB降期为IIIA 41 小细胞肺癌分期 对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法如果肿瘤局限于一侧胸腔 包括其引流的区域淋巴结 如同侧肺门 纵隔或锁骨上淋巴结 且能被纳入一个放射治疗野即为局限期 LimitedDisease LD 如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期 ExtensiveDisease ED 对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会 IASLC 2009年第七版分期标准 42 病情分析 即 根据患者的机体状况 肿瘤的细胞学 病理学类型 侵及范围 临床分期 和发展趋向 采取方法 采取多学科综合治疗 MDT 模式 有计划 合理地应用手术 化疗 放疗和生物靶向等治疗手段 目的 以期达到根治或最大程度控制肿瘤 目标 提高治愈率 改善患者的生活质量 延长患者生存期 目前肺癌的治疗仍以手术治疗 放射治疗和药物治疗为主 肺癌采取综合治疗原则 43 44 非小细胞肺癌的治疗 45 外科手术治疗 手术切除是肺癌的主要治疗手段 也是目前临床治愈肺癌的唯一方法 应遵守的原则 最大范围切除肿瘤和区域淋巴结 最大范围保留正常肺组织为宗旨肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术 应当力争根治性切除 目的 以期达到最佳 彻底的切除肿瘤 减少肿瘤转移和复发 并且进行最终的病理TNM分期 指导术后综合治疗 46 L Limiteddisease 局限性病变 期及部分 期 U Uncomplicated 不伴严重并发症N NSCLC 非小细胞肺癌G Gaugingoperation 规范性操作 手术指征 LUNG原则 47 手术适应证Limiteddisease 期和部分 a期 T3N1 2M0 T1 2N2M0 T4N0 1M0可完全性切除 非小细胞肺癌部分小细胞肺癌 T1 2N0 1M0 临床高度怀疑肺癌的肺内结节 经各种检查无法定性诊断 可考虑手术探查 48 手术禁忌证Uncomplicated 全身状况无法耐受手术 心 肺 肝 肾等重要脏器功能不能耐受手术者 绝大部分诊断明确的 期 大部分 b期和部分 a期非小细胞肺癌 以及分期晚于T1 2N0 1M0期的小细胞肺癌 49 50 肺癌的药物治疗 51 不宜化疗的情形 KPS 体能状态评分 60或ZPS Zubrod ECOG WHO美国东部肿瘤协作组体力状态评分 2的肺癌患者不宜进行化疗 白细胞少于3 0 109 L 中性粒细胞少于1 5 109 L 血小板少于6 1010 L 红细胞少于2 1012 L 血红蛋白低于80g L的肺癌患者原则上不宜化疗 肺癌患者肝 肾功能异常 实验室指标超过正常值的2倍 或有严重并发症和感染 发热 出血倾向者不宜化疗 52 晚期NSCLC的药物治疗 一线药物治疗 含铂两药方案为标准的一线治疗 EGFR突变患者 可选择靶向药物的治疗 治疗非小细胞肺癌的阿斯利康生产的易瑞沙有条件者 在化疗基础上可联合抗肿瘤血管生成药物 安维汀 贝伐珠单抗对一线治疗达到疾病控制 CR PR SD 的患者 有条件者可选择维持治疗 二线药物治疗 二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇 培美曲塞以及靶向药物EGFR TKI 三线药物治疗 可选择EGFR TKI或进入临床试验 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼片易瑞沙 53 常用的NSCLC一线化疗方案 54 不能手术切除的NSCLC的药物治疗 推荐放疗 化疗联合 根据具体情况可选择同步或序贯放化疗 同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙 顺铂或卡铂 EP EC 与紫杉醇或多西紫杉醇 铂类 序贯治疗化疗药物见一线治疗 55 NSCLC的围手术期辅助治疗 术后辅助化疗 完全切除的II III期NSCLC 推荐含铂两药方案术后辅助化疗3 4个周期 辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常 一般在术后3 4周开始 术前新辅助化疗 对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药 2个周期的术前新辅助化疗 应当及时评估疗效 并注意判断不良反应 避免增加手术并发症 手术一般在化疗结束后2 4周进行 56 小细胞肺癌的综合