乳酸性酸中毒lacticacidosis LA 内分泌科 1 目录 乳酸盐的正常代谢血乳酸升高的原因乳酸酸中毒的分型常见病因治疗 2 病理生理 乳酸 氨基酸 丙酮酸 乙酰辅酶A 葡萄糖 糖酵解 LDH NADH H CO2 H2O HanefeldM 1999Diabetes Stoffw 三羧酸循环 NAD 糖异生 3 4 乳酸循环 5 乳酸盐的生成 CH3COCOO NADH H 3CH OH COO NAD 丙酮酸盐LDH乳酸盐乳酸盐浓度 丙酮酸盐 H 及NADH NAD 主要产生部位 皮肤 肌肉 大脑 红细胞 肠粘膜 6 乳酸的消除 1 直接氧化分解为CO2和H2O2 经糖异生途径生成葡萄糖和糖元3 用于脂肪酸 丙氨酸等物质的合成4 随尿液和汗液直接排出 7 乳酸盐的正常代谢 正常人空腹静脉血 休息状态下 中乳酸浓度为0 4 1 4mmol L丙酮酸浓度为0 07 0 14mmol L两者比值为10 1 一般 15 1室温下 30分钟后全血中的乳酸就升高了0 3 0 5mmol L 要求 床旁 快速检测全血乳酸 8 血乳酸升高的原因 1 乳酸生成过多 1 组织氧供不足 CO中毒 2 组织灌注不足 休克 高血压伴发的心脏损伤 包括心肌肥大 心功能障碍 3 应激致高儿茶酚胺血症 4 组织中毒性缺氧 某些药物 毒物 9 血乳酸升高的原因 2 乳酸清除不足 1 严重肝病 2 糖尿病 3 高D 乳酸血症常见于小肠广泛切除 小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病 4 ARDS时肺乳酸释放量可 60mmol h 10 乳酸酸中毒的分型 Cohen和Wood 1976 A型乳酸性酸中毒 伴有组织低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒 不伴有组织低灌流或缺氧 分3型B1 伴基础疾病B2 药物或中毒所致B3 先天代谢缺陷所致 11 表1乳酸性酸中毒的分型 12 常见病因 糖尿病感染性休克败血症癌症胃肠外营养维生素缺乏急性酒精中毒药物运动缺氧疟疾和霍乱 13 糖尿病乳酸性酸中毒 糖代谢障碍肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢 转化和排泄 进而导致乳酸性酸中毒糖尿病患者发生急性并发症时 可造成乳酸堆积 诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时 造成组织器官缺氧 可引起乳酸生成增加 14 糖尿病乳酸性酸中毒 2型糖尿病患者基础状态即可有轻微的高乳酸血症 可能与糖化血红蛋白增加 二磷酸甘油酸减少 使血红蛋白的携氧能力下降有关 胰岛素绝对或相对缺乏 使丙酮酸在线粒体内利用减少 葡糖糖无氧酵解 致乳酸合成增多糖尿病周围血管及末梢神经病变 组织缺氧 乳酸生成增多糖尿病酮症酸中毒时 酮体和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧化 致乳酸生成增多糖尿病高渗昏迷 因严重脱水 循环血容量不足 致周围组织缺氧及心肝肾功能不全 乳酸生成增多 排泄减少 15 双胍类药物和乳酸酸中毒 能增加无氧酵解 促进外周组织葡糖糖向乳酸转化 抑制有氧氧化 在线粒体内促进乳酸向葡糖糖转化 抑制糖原抑生抑制肝脏和肌肉组织对乳酸的摄取 16 双胍类药物和乳酸酸中毒 二甲双胍致LA的机会较苯乙双胍 约为其1 50 的机会明显减少 可能由于二甲双胍为水溶性不易在体内蓄积 半衰期约1 5h 其在降血糖时升高外周组织乳酸生成的作用并不明显 治疗剂量一般不会导致LA在前瞻性对照试验或队列研究中发现 如果严格把握双胍类药物的禁忌症 适应症 没有证据显示二甲双胍和其他降糖方案相比乳酸酸中毒的危险性会增加或乳酸水平会增高 17 二甲双胍使用警觉 用造影剂时必须暂停二甲双胍 一般应在造影检查前后48小时内暂时停用二甲双胍 低氧状态如慢性心功能不全 心力衰竭 慢性阻塞性肺气肿 肺源性心脏病患者 禁用二甲双胍 肝肾功能不好 尿常规检查有少许蛋白尿者可以应用二甲双胍 但服用剂量宜减少 当血肌酐男性大于1 5毫克 分升 女性大于1 4毫克 分升 时停用二甲双胍 18 二甲双胍使用警觉 计划怀孕 妊娠期间或哺乳期妇女应避免服用 动物实验表明 二甲双胍能通过乳汁分泌 发热 腹泻或呕吐而导致脱水 尿量减少时 应停用二甲双胍 75岁以上的老年患者应避免服用双胍类药物 乙醇可损害肝功能 尤其是能抑制糖原异生而致低血糖 因此 酗酒患者不宜服用二甲双胍 线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍 近期有上消化道出血者不宜服用二甲双胍 19 感染性休克与乳酸酸中毒 内毒素和其他细菌产物 导致机体炎症介质 细胞因子和血管活性物质的合成和释放 损害血管舒缩张力 升高微血管通透性 有效循环血容量和心输出量降低 血压下降 肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官 包括肝脏和肾脏 血流量下降 乳酸产生增加 肝门脉血流量的降低 肝脏对乳酸的摄取减少 组织低灌注氧供减少 导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍 乳酸生成增加和清除减少 20 败血症与乳酸性酸中毒 细菌释放过多毒素 线粒体内NADH NAD 增高 磷酸甘油醛脱氢酶活性降低 其催化形成还原产物增多 乳酸盐生成增加 21 癌症与乳酸酸中毒 恶性肿瘤细胞内在的无氧糖酵解活性增强 总体乳酸产生增加多见于血液系统恶性肿瘤或肿瘤广泛肝脏浸润大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加同时伴有肝肾功能不全或败血症损害乳酸和质子的摄取和利用 22 全胃肠外营养与乳酸酸中毒 营养成分包括碳水化合物 葡萄糖 果糖或山梨醇 可被代谢为果糖 代谢后产生代谢性酸中毒果糖在细胞内被磷酸化为1 磷酸果糖 后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮 消耗ATP 肝脏高能磷酸键水平减低 抑制糖原异生和刺激糖酵解原发病所致代谢紊乱 23 急性乙醇中毒与乳酸酸中毒 乙醇在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛 乙醛在醛脱氢酶催化下氧化为乙酸 两个反应均产生NADH和H 升高细胞NADH NAD 比值 利于丙酮酸转向乳酸乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖异生长期慢性酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害 降低丙酮酸的氧化和糖原异生乙醇中毒可直接增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而导致LA 24 诊断 临床表现实验室检查 25 临床表现 本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖 尤其当患者常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能不全 休克等 另一组症状除原发病外以代谢性酸中毒为主 起病较急 有不明原因的深大呼吸 低血压 神志模糊 嗜睡 木僵及昏迷等症状 有时伴恶心 呕吐 腹痛 偶有腹泻 体温可下降 26 实验室检查 血乳酸 5mmol L 动脉血pH值 7 35 阴离子间隙 18mmol L HCO3 10mmol L CO2结合力降低 丙酮酸增高 乳酸 丙酮酸 30 1 血酮体一般不升高 27 实验室检查 其他 血浆渗透压 正常范围 约80 的病人白细胞 10 109 L可能与应激和循环血容量不足有关 另外 排除糖尿病酮症酸中毒 甲醇乙醇中毒 服用水杨酸盐及尿毒症等 28 诊断 乳酸性酸中毒有时可伴随酮症酸中毒和高渗性非酮症高血糖昏迷存在 因而增加诊断上的复杂性 此外尚需除外尿毒症 水杨酸中毒和甲醇乙醇中毒等其他原因造成的酸中毒 休克状态下伴酸中毒者 可不经血乳酸测定 即可诊断为乳酸性酸中毒 但在无组织灌注不良的酸中毒者 则必需检测血乳酸水平 才能确定诊断 29 糖尿病乳酸酸中毒 患有糖尿病 但多数患者血糖不甚高 没有显著的酮症酸中毒 血乳酸水平显著升高 多在5mmol L以上 是诊断乳酸性酸中毒的主要根据 血乳酸水平超过正常 1 8mmol L 在2 5mmol L时 多呈代偿性酸中毒 这种只有乳酸过高而无酸中毒者 可诊断为高乳酸血症 酸中毒的证据如pH 7 35 血碳酸氢根 10mmol L 阴离子间隙 18mmol L等 如能排除酮症酸中毒 肾功能衰竭等诊断 结合血乳酸水平显著升高即可确认为糖尿病乳酸性酸中毒 30 鉴别诊断 临床上 对昏迷 脱水兼酸中毒 休克的患者 特别对原因不明 血压低而尿量仍较多的病人 均应警惕本病存在的可能性 合并DKA单独存在 糖尿病合并如尿毒症 脑血管意外等其他疾病所致昏迷 或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等 均应小心予以鉴别 询问病史 体格检查 化验尿糖 尿酮 血糖 血酮及二氧化碳结合力 血气分析等 31 治疗 补液扩容积极矫正酸中毒小剂量RI滴注疗法血液透析一般治疗病因治疗 32 补液扩容 最好在CVP监护下生理盐水5 葡萄糖液糖盐水间断输新鲜血或血浆利尿排酸 提升血压 纠正休克注意 避免使用含乳酸的制剂 选用血管活性药物时 应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物 33 矫正酸中毒 使血pH值上升到7 2 当血pH值 7 25时停止补碱 34 补碱制剂 碳酸氢钠最为常用 只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2 而且肾功能能避免钠水潴留 则首选碳酸氢钠 二氯醋酸 DCA 这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药 能迅速增强乳酸的代谢 并在一定程度上抑制乳酸的生成 如中心静脉压显示血容量过多 血钠过剩时 将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷 THAM 注意不可漏出血管外 亚甲蓝制剂 35 补碱方法 轻者口服碳酸氢钠0 5 1 0g 次 3次 d 鼓励多饮水 中或重者多需静脉补液 补碱 可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7 2 但补碱不宜过多 过快 否则可加重缺氧及颅内酸中毒 多数人主张用小剂量碳酸氢钠 二氯醋酸一般用量为35 50mg kg体重 每天量不超过4g 亚甲蓝用量一般为1 5mg kg体重静脉注射 36 补碱方法 也有人主张大量补碱给予1 3 NaHCO3100 150ml加入生理盐水内静滴 严重者可直接静脉注射 然后维持静滴 12h内总量500 1500ml 尽快使血pH值上升到7 2 当血pH值 7 25时停止补碱 以避免反跳性碱中毒 37 小剂量胰岛素的应用 小剂量胰岛素有利于解除丙酮酸代谢障碍 降低游离脂肪酸及酮体 同时减少周围组织产生乳酸 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足即可诱发乳酸性酸中毒 非糖尿病的乳酸性酸中毒也主张用胰岛素和葡萄糖以减少糖的无氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒 38 透析治疗 在生命体征平稳 条件许可时应尽早使用 其可加速乳酸排泄 并可清除引起乳酸酸中毒的药物 血液透析 HD 血液透析滤过 HDF 和持续性肾脏替代疗法 CRRT 对乳酸性酸中毒均有明确的疗效 CRRT对血氧分压及血流动力学影响小 对于血压未达正常范围但相对稳定的患者也可应用 并持续脱水解决水 钠潴留和高碳酸血症 此法优于HD和HDF 39 一般治疗 注意给病人有效吸氧 适时机械通气注意补钾 防治低血钾和反跳性碱中毒 维持水盐电解质平衡 40 除去诱因 病因治疗控制感染给氧纠正休克停用可能引起乳酸性酸中毒的药物必要时使用甘露醇 肝素和糖皮质激素 41 动态监测 血气分析酸中毒的治疗应连续动态监测血气分析 了解酸中毒纠正程度 调整治疗方案 防止酸中毒纠正不足或过度生化指标血乳酸每2h监测动脉血pH值 血乳酸和电解质 42 预后 有文献研究 乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平的升高而增加 当乳酸水平在1 4 4 4mmol L时病死率为20 达4 5 8 9mmol L时病死率即增至74 9 0 13mmol L时病死率高达98 25mmol L时 大多数患者不治身亡 GehlbachBK etal CritCare 2004 8 259 43 预防 肝肾功能不全者忌用双胍类 糖尿病人有肾盂肾炎 肾小球硬化症等肾病者可致双胍积聚 伴有隐性冠心病者如发生心衰 肾循环障碍时亦可影响其排泄 且伴有缺氧 采用双胍类等药物前必须查明心肝肾功能二甲双胍发生本病的机会较苯乙双胍 降糖灵 明显为少 凡休克 缺O2 肝肾功能衰竭时如有酸中毒必须警惕本病的可能性而进行努力防治 44 谢谢批评指正 45 46