脑卒中患者吞咽功能障碍的护理 何为脑卒中 脑卒中 Stroke 是脑中风的学名 是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病 又叫脑血管意外 是指在脑血管疾病的病人 因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄 闭塞或破裂 而造成急性脑血液循环障碍 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征 脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中 吞咽功能障碍 脑卒中患者吞咽功能障碍的发生率可高达45 占全部吞咽功能障碍的25 卒中吞咽障碍定义 卒中吞咽障碍指卒中后引起支配吞咽运动的神经 肌肉及口腔 咽 喉等处病变造成吞咽运动障碍 特征是不能安全地把食团从口运送到胃而误吸 也可包括口准备阶段困难 如咀嚼 舌运动的障碍 吞咽机制 正常吞咽是一个感觉 运动事件按顺序发生 完成将食物从口腔到胃内的转移 同时保护气道的过程 从功能上可分为四个阶段 口准备阶段 口阶段 咽阶段 食管阶段 口准备阶段 通过咀嚼将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团 这个过程中唇 舌 颊将食物围在口中 避免从口角流出或提前跨过舌根进入咽部 口阶段 是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程 其中舌的收缩变形及推动作用很重要 前两个阶段是自主阶段 咽阶段 指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌 环咽肌 进入食管的过程 为非自主阶段 此阶段咽结构发生一过性变化 即开放食管人口 封闭喉人口 吞咽完毕后咽结构逆转回复 重建呼吸道 包括几个关键动作 软腭上提封住鼻咽 舌骨前上运动 喉部提升 声带关闭 喉前庭关闭 会厌向后反折 舌继续推进收缩 环咽肌打开 整个吞咽过程持续约1秒 食管阶段 食物通过环状软骨及咽部 在食管内蠕动运动 通过胃与食管的连接部进入胃 在吞咽中间 环状软骨与咽持久收缩 防止吞气症和胃食管结合部松弛反流 发病机制 大范围的大脑半球卒中和脑干卒中因阻断与自主性皮质吞咽控制中心 在核下区 与球核 在下脑干 连接的皮质球路径 故常发生口咽性吞咽障碍 脑干卒中因累及其附近控制吞咽的脑干束 核和延髓内的吞咽中心 常可导致口和咽的吞咽障碍 临床表现 吞咽功能障碍常见临床表现为咀嚼困难 吞咽起始困难 鼻腔漏溢 流涎 唾液下咽困难 饮水或进食呛咳 误吸 咽喉梗塞 语言障碍等 常见并发症 误吸吸入性肺炎窒息脱水营养不良 误吸指唾液或食物侵入气道 并进入到真声带以下的气管 为吞咽障碍最常见的并发症 安静误吸是指唾液或食物进入声带以下但没有呛咳或其他任何临床表现 占40 病例汇报 818床 胡凤清 男 67岁 农民 小学文化 因4小时前四肢抽搐2次 每次持续约4分钟由平车推入病房 平素患者体质差 有类似发作史 有 脊柱结核 肺结核 支气管炎 高血压病 脑出血 脑梗死 病史 有言语不能病史 正规服用降压药 血压控制欠佳 无药物过敏史 平素食欲欠佳 脑梗死后留有吞咽功能障碍 有尿急 偶有尿失禁病史 入院时神志清 T 37 0 P80次 分 BP177 104mmhg 时有咳嗽 痰液不易咳出 双侧瞳孔等大等圆 约3mm 对光反应存在 洼田饮水试验5级 吞咽功能2级 双上肢肌力4级 双下肢肌力3级 有轻度水肿 有驼背 驼峰处可见2 3cm的破损 驼峰下有1 2cm结痂 入院后安置其卧气垫床休息 予尿套使用 遵医嘱予吸氧 心电监测 鼻饲流质及镇静 抗癫痫 改善脑水肿 活血化瘀 抗炎等治疗 吞咽障碍的评估 床旁评估 临床评价 仪器评估量表评估 床旁评估内容 病史及主诉意识 姿势 认知状态 合作能力口面检查 评估面 唇 舌 软腭 喉 咽的结构 功能 感觉及反射记录直接进食不同粘度食物的实验结果及看到的口 咽阶段的特征实验性吞咽 1分钟内至少吞咽3次液体及食物 从凉白开水开始 观察有无吞咽困难的表现 仪器评估内容 视频放射学技术 电视透视检查 诊断吞咽困难的金标准 它不仅能及时发现吞咽异常 而且能显示造成吞咽困难的结构和功能异常及其原因纤维内镜电生理检查 量表评估 吞咽功能分级标准洼田饮水试验洼田吞咽能力评定法卒中患者神经功能缺损程度评分标准的吞咽困难亚表 吞咽功能分级标准 1级 唾液误吸2级 食物误吸3级 水的误吸4级 机会误吸5级 口腔问题6级 轻度问题7级 正常范围1 3级吞咽功能患者需鼻饲 4 7级吞咽功能患者可经口进食 洼田饮水试验 让患者取坐位饮温水30ml 观察饮水情况 根据有无呛咳及分饮次数多少进行评定 评定标准 级 能1次饮完30ml温水 无呛咳 停顿 级 分2次饮完 无呛咳 停顿 级 能1次饮完 但有呛咳 级 分2次或2次以上饮完 但有呛咳 级 屡屡呛咳 难以全部饮完 洼田吞咽能力评定法 1级 任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽2级 3个条件均具备则误吸减少3级 具备2个条件则误吸减少4级 如选择适当食物 则基本上无误吸5级 如注意进食方法和时间基本上无误吸6级 吞咽正常级别越高吞咽障碍越轻评定条件 帮助的人 食物种类 进食方法和时间 吞咽困难亚量表 0分 没有异常1分 有一定困难 吃饭或喝水缓慢 喝水时停顿比通常次数多2分 进食明显缓慢 避免一些食物或流食3分 仅能吞咽一种特殊饮食 如单一的或嚼碎的食物4分 不能吞咽 必须用鼻饲管 我科采用的吞咽障碍评估方法 洼田饮水试验吞咽功能分级标准 临床观察 营养不良 由于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复 因此营养支持非常重要 许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食 通常需要静脉输液 很少有必要进行静脉高营养治疗 发病48小时不能进食者放置胃管 鼻饲 如果预期需要长期管饲 经皮胃造瘘效果更好 经口进食护理 使用吞咽功能分级标准的出的4 7级吞咽障碍患者或洼田饮水试验 级患者可以经口进食 注意进食时保持环境安静 不做任何治疗或交谈 避免分散病人注意力而引起呛咳 在每次进食完成后饮水20 50ml 以达到冲洗口腔的目的 鼻饲 使用吞咽功能分级标准得出的1 3级吞咽功能患者或洼田饮水试验 级患者为了维持此类患者基本营养需要 必须要采取鼻饲方法 发病后48 72小时内插胃管 喂养模式 鼻饲并发症 胃肠道并发症 腹泻 恶心呕吐 胃潴留 便秘机械性并发症 误吸 脱管及堵管代谢性并发症 高血糖症及低血糖症 脱水 腹泻的护理 严格把握营养液的浓度和量鼻饲前给予适当的加温 保持温度在39 41 减少冷营养液对胃的刺激保持鼻饲液清洁 恶心呕吐的护理 鼻饲量要逐渐增加 由少到多 由稀到稠 速度由慢到快 也可以用输液泵持续24小时均匀输注 一般开始1000ml至2000ml逐渐过渡到2500ml 胃潴留的护理 每次注入前先抽吸 以了解胃是否已经排空 如胃内残留量 100ml或上次鼻饲量的1 2 提示有胃潴留 需延长输注间隔 遵医嘱使用胃动力药 如马叮啉或莫沙必利等 以促进胃排空 便秘的护理 鼻饲食物中加入适量的纤维素保证充足的液体摄入每日定时顺时针方向行脐周按摩 以促进肠蠕动 食物误吸的护理 按鼻尖至耳垂至剑突长度加10 留置胃管 为55 65 则胃管的末端游离于胃内 注入食物直接到达胃体的下部 避免因食管位置较低使食物反流而引起病人呛咳 从而减少了形成吸入性肺炎的机会 每次鼻饲前回抽胃液 确保胃管在胃内 鼻饲前抬高床头30 45 病情允许可取半卧位 注入流质后维持体位30min 60min 胃潴留量 150ml时 应暂停注入饮食气管插管或气管切开的病人 在鼻饲前给予翻身 拍背 彻底吸痰 以免30min内深部吸痰引起剧烈咳嗽而至食物反流 如发生误吸 病人呼吸困难 应立即停止鼻饲 取右侧卧位 头部放低 吸出气管内吸入物 并抽吸胃内容物 防止进一步反流造成严重后果 脱管和堵管的护理 加强沟通和宣教 讲解插胃管的意义 拔胃管的危害性 及带管在床上活动的注意事项 对于严重躁动的患者 遵医嘱合理使用镇静剂及时有效的约束肢体 护士应充分评估置管病人的耐受程度的基础上 对有拔管倾向或拔管行为的病人缺乏看护时给予肢体约束 使用前必须征得家属同意 妥善固定 每班检查胃管的插入长度并做好交接班 及时更换固定胃管的胶布 及时去除面部的油渍 汗渍 口腔分泌物 每天做好口腔护理 观察胃管有无在咽部打折 保持通畅 每次鼻饲前后用20ml温开水冲洗胃管 注入药物时充分磨碎 并与少量鼻饲液混合后注入 制作鼻饲营养液时应将肉 菜等各种食物充分搅碎 高血糖症和低血糖症的护理 及时测量血糖 根据患者血糖情况适当调整饮食 当患者出现高血糖或低血糖情况时应及时采取相应的治疗措施 脱水的护理 临床对于腹泻及血糖高的患者要注意及时补充水的摄入 准确记录24小时出入量注意患者水电解质及酸碱平衡的变化 康复护理 基础训练摄食训练 基础训练 1 用手指 棉签 压舌板等刺激面颊部内外 唇周 舌部等 2 发音训练 患者张口发 a 音 并向两侧运动发 yi 音 然后再发 wu 音 3 舌部运动 患者将舌头向前伸出 然后做左右运动摆向口角 再用舌尖舔下唇后转添上唇 抵压硬腭部 4 咽部刺激与空吞咽 用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽喉壁 然后嘱患者做空吞咽动作 5 呼吸道的训练 深吸气 憋气 咳出 配合吹纸片 皱眉 鼓腮运动 训练每日1次 每次30分钟 摄食训练 经过基础训练以后 逐步进入摄食训练 摄食训练前后认真清洁口腔 选择适宜体位 注意食物的性状及进食的一口量 一般选择半卧位及坐位下配合头颈部运动的方式进食 按 先易后难 的原则 以密度均一 有适当的粘性 不易松散且爽滑 通过咽及食管容易变形 不在粘膜上残留的食物为选择 如蛋羹 菜泥 冻状酸奶等半固体食物 逐渐增加固体食物 每口的进食量以一小汤匙为宜 进食速度不要过快 每进食一口后 要让患者反复吞咽数次 心理治疗 脑卒中患者经常产生紧张 悲观 厌食甚至拒食心理 易激怒或抑郁 失去生存信心 所以有必要调整患者心态 给予安慰 尽量和患者沟通 认真做好患者及家属的饮食宣教工作 告知其饮食内容 范围及注意事项 营造轻松 愉快 整洁的进食环境 疗效标准 治疗3 4周后根据洼田饮水试验结果来评定 痊愈 吞咽障碍消失 饮水试验评定为一级 有效 吞咽障碍明显改善 饮水试验评定为 级 无效 吞咽障碍改善不显著 饮水试验评定为 级 谢谢您的关注