康复医学科病历书写 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 2020 3 7 重要性 康复医学是一门新兴的综合学科 到目前 为止 其病历的书写尚未形成独立的 统 一的格式 故一般采用临床医学病历的模 式书写 但由于康复医学有其自身特点和要求 因 此其病历的书写 就要充分反映出康复医 学的特点 档案 记录患者住院期间所经历的医疗活动 以及病情的变化情况 管理 便于考核 评价 病历书写应当遵循客观 真实 准确 及时 完整 规范的原则 重要性 康复科与临床专科病历要求比较 临床专科病历康复科病历 着眼点疾病功能障碍 现病史 疾病的发生 发展 药 物 手术 及其疗效 功能障碍的发生 发展 临 床措施及其疗效 康复治疗 及其疗效 专科检查按专科病历要求专科要求 功能评定 病程录疾病的变化 检查报告 功能的变化 评定指标的变 化 检查报告 医嘱 专科用药 手术医嘱 相关检查 药物 相关检查 功能评定项目 治疗项目 涵盖范围专科疾病内 外 妇 儿 01 03 02 04 病程记录 亚专业 病历 首次病程记录 入院记录 主要内容 入院记录 入 院 记 录 由床位医师书写 其内容和要求原则上与住 院病历相同 应简明扼要 重点突出 2020 3 7 主 诉 系指促使患者就诊的最主要原因 包括主要功 能障碍的致因和表现 以及持续时间 能与主 要诊断相关联 功能障碍多于一项者 则按出现的先后次序列 出 以及各项功能障碍的持续时间 2020 3 7 现病史 系指患者本次功能障碍的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 按时间顺 序书写 要求围绕主诉 内容包括 引起主要功能障碍的疾病的发病情况 发病时间 地点 起 病缓急 前驱症状 可能原因和诱因 主要功能障碍的特点及其发展变化情况 与疾病相关的主要并发症 发病后临床诊疗经过及结果 康复治疗经过 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 进 食 穿衣 修饰 洗澡 二便控制 如厕 转移 行走 上下楼等情况 患者就诊目的 发病以来一般情况 患者发病后精神状况 睡眠 饮食 体重等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2020 3 7 与本次患病有密切关联的其他疾病情况 虽于本 次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况 都可 在现病史后另起一段予以记录 若存在两个以上不相关的未愈疾病时 可分段叙 述或综合记录 既往史 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病 史 以及与本病有关联的阴性病史 包括 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术史 外伤史 输血史 药物过敏史等 2020 3 7 入院记录 其他病史 个人史 包括出生地 居住地 重要疫区居留经历 生活习惯 个人生活的 重大变化等 婚育史 女性患者的月经史 家族史 包括与本病无关联的重大阳性家族史 与本病有关联的阴性家族史 入院记录 体格检查 uT P 次 分 R 次 分 BP mmHg u按系统循序进行书写 包括 营养发育 神志 精神 情感 行动方式 体位 合作程度 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺 心 血管 腹部 肝 脾 肿块等 肛门及外生殖器 脊柱 四肢 神经系统 入院记录 专科情况 u专科情况 应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征 以 及与本病间接相关的阳性体征 包含 脑高级功能 神志 精神 语言 认知 情绪 包括量表得分 运动及感觉功能 内脏功能 膀胱与直肠功能 神经反射 活动与参与功能 u专科检查与一般体格检查内容无需重复 实 验 室 及 器 械 检 查 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果 应注明检查医院名称 检查日期及报告的编号或片号 2020 3 7 病因病 理诊断 1 脑梗死 左基底节 区 恢复期 主要功 能障碍 右侧肢体偏瘫 次要功 能障碍 混合性失语 主要并 发症 2 高血压病 3级 极高危 主要合 并症 主管医师签名 上级医师签名 科主任签名 入院记录 入院诊断 康复科各康复科各亚专业病历亚专业病历书写规书写规 范范 脑 卒 中 康 复 主 诉 写 明 患 者 就 诊 时 最 突 出 的 功 能 障 碍 表 现 及 其 出 现 时 间 能 与 主 要 诊 断 相 关 联 比 如 左 侧 肢 体 活 动 受 限 六 月 余 左 侧 肢 体 活 动 受 限 伴 言 语 不 利 六 月 余 左 侧 肢 体 活 动 受 限 伴 言 语 吞 咽 困 难 六 月 余 2020 3 7 现病史 叙述此次致残的原因 经过 演变 治疗过程及当前症状 包 括 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位 时间 昏迷及持续时间 大小便失禁及恢复情况 气管切开及拔管情况 进食 饮水呛咳 肢体抽搐 疼痛 患者感知觉 认知 过去 脑卒中史及其后遗功能障碍 功能障碍的内容 性质及程度 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 注意是患 者正常状态下的能力 以往诊治的情况 是否接受过康复医疗 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况 2020 3 7 既往史 重点记录可能与此次发病有关的病史 比如多发性动脉 炎需描述有无自体免疫性疾病史 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史 为了减少残疾和恢复功能训练的需要 要对病人重要系 统的能力进行估价 特别是心血管系统 呼吸系统 神 经系统和肌肉骨骼系统 2020 3 7 个 人 史 及 家 族 史 同 一 般 临 床 病 历 重 点 描 述 与 此 次 发 病 可 能 密 切 有 关 的 危 险 因 素 如 脑 卒 中 个 人 史 中 的 吸 烟 饮 酒 史 脑 寄 生 虫 病 个 人 史 中 与 狗 猪 接 触 史 有 无 生 食 食 物 史 2020 3 7 体格检查体格检查 一般检查一般检查 T P R BP 发育 营养 神志 精神 进病房 体位 合作 皮肤粘膜 浅表淋巴结 头颅 毛发 颈 气管 甲状腺 颈静脉 心 肺 腹部 脊柱及四肢 肛门 外生殖器 2020 3 7 体 格 检 查 专 科 检 查 高高 级级 脑脑 功功 能能 神神 志志 昏昏 迷迷 患患 者者 要要 评评 G G l l a a s s g g o o w w 昏昏 迷迷 量量 表表 精精 神神 合合 作作 言言 语语 自自 发发 言言 语语 听听 理理 解解 视视 理理 解解 复复 述述 命命 名名 构构 音音 WW A A B B 认认 知知 时时 间间 定定 向向 地地 点点 定定 向向 注注 意意 记记 忆忆 计计 算算 MM MM S S E E MM o o C C A A 颅 神 经 眼 球 运 动 瞳 孔 视 野 偏 侧 忽 略 舌 面 瘫 腭 弓 运 动 吞 咽 反 射 2020 3 7 运动功能 运动功能 步行能力 独立步行能力 独立 辅助步行 不能步行 步态 辅助步行 不能步行 步态 支撑相 摆动相 异常步态 步宽 单腿支撑支撑相 摆动相 异常步态 步宽 单腿支撑 时间 时间 1010米起立米起立 步行时间 步行时间 平衡能力 坐位 立位 平衡能力 坐位 立位 Berg平衡量表 综合运动能力 综合运动能力 Brunnstrom分级 被动关节活动范围 PROM 肌张力 改良Ashworth 肌力 MMT 感觉 浅感觉 触觉 痛觉 温度觉 深感觉 运动觉 位置觉 振动觉 复合觉 两点辨 别觉 图形觉 重量觉 实体觉 腱反射 阵挛 病理征 Hoffmann Babinski Chaddock Oppenheim Gordon ADL能力评定 Barthel指数 脑卒中 病历书写规范与要求 体格检查 专科检查 实验室及器械检查实验室及器械检查 u头颅影像学检查结果 u其他检查结果 脑卒中 病历书写规范与要求 入院诊断入院诊断 u病因 脑梗死 脑出血 u 功能障碍1 X侧偏瘫 功能障碍2 失语症 构音障碍 功能障碍3 血管性认知障碍 功能障碍4 脑卒中后抑郁状态 并发症 肩关节脱位 肩手综合征 u合并症 脑卒中 病历书写规范与要求 脑外伤康复 现病史内需要记录 受伤原因及时间 头部着力部位 有无头痛 呕吐及意识状态 有无抽搐 大小便失禁及五官出血 伤后处理情况 气管切开及拔管情况 进食 饮水呛咳 感知觉 认知情况 其他系统损伤情况 2020 3 7 专科检查内记录 脑高级功能 头部外观 颅神经功能 瘫痪肢体综合运动能力评 分 关节活动范围 疼痛 肌力 肌张力 感觉 腱反射及阵挛 病理征 活动及参与功能 2020 3 7 脊髓损伤 病历书写规范与要求 u主诉 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间 能 与主要诊断相关联 比如 双下肢活动受限六月余 四肢活动受限伴二便障碍六月余 脊髓损伤 病历书写规范与要求 u现病史 造成受伤的原因 身体受暴力部位及方向 高处坠落者应记录其高度 臀部有无着地 有无骨盆骨折 肢体功能障碍的内容 性质及程度 诊疗情况 其他系统损伤及处理 脊髓炎应说明发病前有无感染 预防接种等诱因 发病过程及临床诊疗过程 大小便情况 包括有无尿潴留或失禁 膀胱充盈时有无尿意 是否可自行排便或建立 排尿反射 每次的排尿量 残余尿量及什么情况下漏尿 排尿是否需要辅助 排便频 次 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 注意是患者正常 状态下的能力 以往诊治的情况 是否接受过康复医疗 与此次发病有密切关系的既往疾病史 如脊髓结核 脊髓型颈椎病 椎 管肿瘤等 脊髓损伤 病历书写规范与要求 u既往史 重点记录可能与此次发病有关的病史 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史 为了减少残疾和恢复功能训练的需要 要对病人重要系统的能力进行估 价 特别是心血管系统 呼吸系统 神经系统和肌肉骨骼系统 u个人史及家族史 同一般临床病历 重点描述与此次发病可能密切有关 的危险因素 脊髓损伤 病历书写规范与要求 T P R BP 发育 营养 神志 精神 进病房 体位 合作 皮肤粘膜 压疮 浅表淋巴结 头颅 毛发 颅神经 眼球运动 瞳孔 舌面部 高位颈髓损伤患者要描写唇色 颈 气管 甲状腺 颈静脉 心 肺 腹部 有无粪块 四肢畸形 肿胀 也可在专科检查中描述 肛门 外生殖器有无畸形 体格检查 一般检查 脊髓损伤 病历书写规范与要求 脊柱 有无畸形 红肿 触压痛 球 肛门反射 肛门反射 骶部感觉 运动 肢体运动功能 运动平面 运动评分 腹胸部呼吸运动 3个月以上SCI患 者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力 肢体感觉功能 感觉平面 感觉评分 体格检查 一般检查 脊髓损伤 病历书写规范与要求 被动关节活动范围 PROM 肌张力 损伤平面以下 双侧 双侧腱反射 阵挛 病理征 Hoffmann Babinski Chaddock Oppenheim Gordon ADL能力评定 改良Barthel指数 情感评定 SDS SAS 膀胱容量测定 体格检查 一般检查 脊髓损伤 病历书写规范与要求 实验室及器械检查实验室及器械检查 u脊柱脊髓影像学检查结果 u其他检查结果 脊髓损伤 病历书写规范与要求 u病因 脊髓损伤 损伤平面 损伤程度 功能障碍1 神经源性膀胱 功能障碍2 神经源性直肠 并发症1 压疮 并发症2 异位骨化 并发症3 骨质疏松 并发症4 下肢深静脉血栓形成 并发症5 抑郁状态 u合并症 入院诊断 脊髓损伤 病历书写规范与要求 骨折及骨关节病 病历书写规范与要求 u骨折应叙述受伤原因 时间 身体着地或受暴力的部位 临床处理情况 u骨关节病应描述患病诱因 时间 病情进展情况 详细记录疼痛 跛行 畸形 肿胀 关节僵硬 无力 发热和功能障碍的特点 演变过程 治疗经 过及效果等 骨折及骨关节病 病历书写规范与要求 u疼痛应注明 起病情况 部位 局部痛 放射痛及游走性疼痛 性质 胀痛 酸痛 跳痛等 时间 持续性或间歇性发作等 程度 轻