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人间 传染病学(一) 四月 版权所有 , 侵权必究 ! 1 传染病学 重点 复习集 第一章 总 论 一、 传染病的基本概念 传染病 (communicable diseases):是指由病原微生物,如阮粒、病毒、衣原体、立克次体、支原体、细菌、真菌、螺旋体和寄生虫,如原虫、蠕虫、医学昆虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。 二、 感染过程的 5 种表现 (一 )清除病原体 : 人体清除病原体的方法: 1、非特异性免疫防御能力 2、特异性免疫 (体液免疫和细胞免疫 )。 (二 )隐性感染 : 又称亚临床感染,病原体侵入人体后,仅诱导机体产生特异性免疫应答而不引起或引起轻微的组织损伤,因而在临床上不显出任何症状、体征甚至生化改变,只能通过免疫学检查发现。 是大多数病毒性传染病的最常见的表现。 (三 )显性感染 : 又称临床感染,是指病原体侵入人体后,不但诱发机体发生免疫应答,而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应,导致组织损伤引起病理改变和临床表现。 (四 )病原携带状态 : 是指病原体侵入人体后,可以停留在入侵部位或侵入较远的脏器继续生长、繁殖而人体不出现任何的疾病状态,但能携带并排除病原体 (排出体外 ),成 为传染病的传染源。 (五 )潜伏性感染 : 免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染,在机体免疫力低下时,引起显性感染。 三 、 传染病的流行过程及影响因素 (一)流行过程的 3 个基本条件 传染源: 体内有病原体生存、繁殖并能将其排出体外的人和动物。包括:患者、隐性感染者、病原携带者、感染动物。 传播途径: 离开传染源到达另一个易感者的途径。 人群易感性: 对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。 (二)影响流行过程的 2 个因素 自然因素: 地理、气象、生态 社会因素: 社会制度、经济状况、生活条件、文化水平 第二章 病毒感染 第一节 病毒性肝炎 一、病毒性肝炎( viral hepatitis) 概念 : 病毒性肝炎( viral hepatitis) 是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 各型 临床表现相似,以 疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现 ,无症状感染常见,部分病例出现黄疸,严重者甚至多器官功能衰竭。 甲型和戊型肝炎病毒 :主要引起急性感染,经粪 -口途径传播,有季节性,可引起暴发流行。 乙、丙、丁型肝炎 :常表现为慢性经过,主要经血液传播,无季节性,多为散发,并可发展为肝硬化和肝细胞癌。 二 、 流行病学 (一)甲型肝炎: 传染源:急性期患者和亚临床感染者。甲型肝炎无病毒携带状态。 传播途径:粪 -口途径是主要传播途径。输血后引起甲肝极为罕见。 易感人群:普遍易感。 人间 传染病学(一) 四月 版权所有 , 侵权必究 ! 2 流行特征 :与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关。水源、食物被污染可呈暴发流行。 (二)乙型肝炎: 传染源:急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者,以慢性患者和病毒携带者最为重要。 传播途径:母婴传播,血液、体液传播,其他。 易感人群:抗 HBs 阴性者均易感。 流行特征:世界性分布,我国属高度流行区。与年龄、性别有关。婴幼儿期感染多见:慢性化。以散发为主,有家庭聚集现象。无明显季节性。 (三)丙型肝炎 传染源:急、慢性患者和无症状病毒携带状态,以慢性患者尤为重要。 传播途径:输血及血 制品传播、注射途径传播、密切生活接触传播、性接触传播、母婴传播 。 易感人群:凡未感染过 HCV 者均易感。 流行特征:呈全球分布,无明显地理界限。 (四)丁型肝炎: 传染源:急性或慢性丁型肝炎患者, HDV 及 HBV 携带者。 传播途径:(类似乙型肝炎)血液传播、日常生活接触传播、性接触传播、母婴垂直传播。 易感人群: 共同感染 :指 HBV 和 HDV 同时感染,感染对象是正常人群或未受 HBV 感染的人群。 重叠感染 :指在慢性 HBV 感染的基础上感染 HDV,感染对象是已受 HBV 感染的人群。 流行特征:全球性分布。呈散发性发病和暴发流行,以散发性为主。 (五)戊型肝炎: 传染源:患者及隐性感染者。 传播途径: 粪 -口传播:是主要的传播途径。 经胃肠道以外的传播途径。 易感人群: 未受过 HEV 感染者普遍易感。 成年人及孕妇发病率较高,儿童发病率较低。 流行病学特征:有明显的季节性,多散发于雨季后。男性发病率高于女性。 三 、 临床表现 (一)急性肝炎 1、急性黄疸型肝炎 :甲、戊型多见,总病程 1 4 个月 黄疸前期(平均 5 7d):发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深,转氨酶水平升高。 黄疸期( 2 6 周):皮肤巩膜黄染,肝脏肿大伴有压痛,浓茶样尿,转氨酶升高及血清胆红素升高。 恢复期( 1 2 月):黄疸渐退,症状消失,肝脾回缩,肝功能复常。 2、急性无黄疸型肝炎 : 起病较缓,无黄疸,其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于 5 型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现,而发生率则高于黄疸型,成为更重要的传染源。 (二)慢性肝炎 常见于 乙、丙、丁型肝炎 1、轻度慢性肝炎 : 病情轻,可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅 1 或 2 项轻度异常。 2、中度慢性肝炎 :居于轻度和重度之间 3、重度慢性肝炎 : 有明显或持续的肝炎症状,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣,进行性脾肿大,肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。 人间 传染病学(一) 四月 版权所有 , 侵权必究 ! 3 (三) 重型肝炎(肝衰竭) 表现一系列肝衰竭症候群 :极度乏力,严重消化道症状,神经、精神症状;明显出血现象,凝血酶原时间显著延长, PTA 40; 黄疸进行性加深, TB 上升 17.1mol/( Ld) ; 可出现中毒性鼓肠,肝臭,肝肾综合征等; 可见扑翼样震颤及病理反射,肝浊音界进行性缩小; 胆酶分离,血氨升高。 1、急性重型肝炎 (急性肝衰竭, ALF):又称暴发型肝炎( fulminant hepatitis)。 特征:发病多有诱因。起病急,发病 2 周内出现 度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高,病程不超过三周。 2、亚急性重型肝炎 (亚急性肝衰竭, SALF):又称亚急性肝坏死。 特征:起病较急,发病 15d 26周内出现肝衰竭症候群。 脑病型:首先出现 度以上肝性脑病者; 腹水型:首先出现腹水及相关症候者。 晚期可有难治性并发症:脑水肿,消化道大出血,严重感染 , 电解质紊乱及酸碱平衡失调,肝肾综合征。 白细胞升高, Hb 下降,低胆固醇,低胆碱酯酶。 本型病程较长,常超过 3 周至数月。 容易转化为慢性肝 炎或肝硬化。 3、慢加急性(亚急性)重型肝炎 是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。 4、慢性重型肝炎(慢性肝衰竭, CLF) 是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 (四)淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎。 急性淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎,但症状轻。 慢性淤胆型肝炎 是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。 有梗阻性黄疸临床表现:巩膜、皮肤黄染,消化道症状较轻,皮肤瘙痒,大便颜色变浅,肝大。 肝功能检查血清总胆红素明显升高,以直接胆红素为主, -GT 或 GGT, ALP 或 AKP, TBA,CHO 等升高。 ALT, AST 升高不明显, PT 无明显延长, PTA 60。 应与肝外梗阻性黄疸鉴别。 (五)肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型: 活动性肝硬化 :有慢性肝炎活动的表现,常有转氨酶升高、白蛋白下降。 静止性肝硬化 :无肝脏炎症活动的表现,症状轻或无特异性。 根据肝组织病理及临床表现分为两型: 代偿性肝硬化 :早期肝硬化,属 Child-Pugh A 级。无明显肝功能衰竭表现。可有门脉高压症,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 失代偿性肝硬化 :中晚期肝硬化,属 Child-Pugh B、 C 级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白 35g/L, A/G 1.0,胆红素 35mol/L, PTA 60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血。 四 、 实验室检查 (一)肝功能检查 血清酶测定 : ALT:反映肝细胞功能的最常用指标。 AST:存在于线粒体中,意义与 ALT 相同。 人间 传染病学(一) 四月 版权所有 , 侵权必究 ! 4 ALP:肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 -GT:肝炎活动期时可升高,肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者 可显著升高。 CHE:提示肝脏储备能力,肝功能有明显损害时可下降。 胆红素测定 : 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高 重型肝炎患者血清总胆红素常超过 171mol/L 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关 血清蛋白测定 : 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降 血清球蛋白浓度上升 白蛋白 /球蛋白( A/G)比例下降甚至倒置 PT 测定 : PTA 40%或 PT 延长一倍以上时提示肝损害严重。 INR( International Normalized Ratio):健康成年人 INR 大约为 1.0, INR 值越大表示凝血功能越差。 血氨浓度测定 :重型肝炎,肝性脑病患者可升高。 AFP: HCC,活动性肝炎、肝硬化时升高。 血糖、胆固醇 :在重型肝炎时下降明显。 肝纤维化指标: HA:敏感性较高。 PC- :持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。 -C:与肝纤维化形成的活动程度密切相关,但无特异性。 LN:反映肝纤维化的进展与严重程度,在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。 总体而言,有一定参考价值,但缺乏特异性。 (二)肝炎病毒标志物检查 甲型肝炎 抗 HAV IgM:早期诊断 HAV 感染的血清学指标,阳性提示存在 HAV 现症感染。 抗 HAV IgG:保护性抗体,阳性提示既往感染。 乙型肝炎 HBsAg 与抗 HBs : HBsAg 阳性 : 表明存在现症 HBV 感染。 HBsAg 阴性 : 表明排除 HBV 感染或有 S 基因突变株存在。 抗 HBs 阳性 : 表示对 HBV 有免疫力,见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。 抗 HBs 阴性 : 说明对 H
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