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重庆三峡中心医院 刘芳,心包积液,病理解剖,心包为包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构,外层叫纤维心包,由致密结缔组织构成,内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面,脏层附于心肌层外面,即心外膜。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大能容纳较大量的积液保护作用,限制心脏过分扩张,有助心房充盈,正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体,起润滑作用,心包炎是心包脏层和壁层的炎症。 1、急性心包炎(病程半年): 缩窄性心包炎:急性心包炎迁延所致。,一、心包积液(pericardial effusion,PE),定义:心包腔内液体量增加,超过 50ml ,即为心包积液。,病因诊断,心包积液只是一个临床表现,病因复杂,国内外文献报道居前五位的病因如下:肿瘤性;心力衰竭;结核性;非特异性;尿毒症。,心包积液性质,血性(高密度):医源性(心导管/心脏手术),急性心梗,肿瘤脓性(低密度):化脓性感染蛋白性(等密度):感染性、结核性心外膜炎,急性心梗等,临床表现,1、乏力、发烧、心前区疼痛;食管受压致吞咽困难;气管受压致咳嗽;肺受压致呼吸困难;膈神经受压致呃逆;喉返神经受压致声嘶;邻近腹腔脏器受压出现恶心或腹胀感。2、心包填塞:正常时心包腔内压力为零或负值,由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液导致心包腔内压升高,使心室舒张受阻,心室充盈不足,心输出量降低,临床表现为急性循环衰竭,如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等(心包填塞与心包积液量不成正比);3、听诊心音遥远或消失由于胸壁和心腔间有液体介入。,病理基础,视积液量及增长速度而不同。1. 少量积液或缓慢增长的大量积液 心包腔压力轻度升高。2. 短时内迅速增长的少量积液或超过心包代偿的大量积液 心包压急速升高。,血流动力学改变,一般X线表现 1、积液300ml:心影无明显改变; 2、积液 300ml: (1)当心包积液量大300-500ml,心影开始向两侧增大,并有上腔静脉影增宽及心隔角变钝的表现。 (2)当心包积液超过1000ml,心影明显增大呈“烧瓶状”或“球形”,各心弓界限不清,心膈角变锐; (3)肺纹理正常或减少,肺野清晰; (4)短期内几次X线片出现心影迅速扩大。 (5)上纵膈影短缩; (6)心脏搏动减弱或消失; 典型征象:巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。,特殊X线表现 1、双心尖搏动征-是指心影内真正心尖的搏动和心尖部壁层心包的传导性搏动,形似心脏出现一强一弱的两个搏动的心尖。 发生机制:中量或大量心包积液时,由于心包腔的扩大心尖部游离加大,心脏跳动时出现心脏摆动,致使心尖部搏动相对增强。这样当心脏跳动时心尖部脏壁层心包间的距离亦发生变化,心尖局部心包腔先扩大后缩小,密度发生一过性减低后又增大等改变。少量积液时,此征不出现或不显著。,特殊X线表现2、肺动脉段假凸征是指仰卧水平或头低足高位透视时,立位下较平直的心腰变膨隆,上缘较圆钝,下缘逐渐延续为左心缘,形似肺动脉凸出,同时伴有心尖部心影缩小。发生机制:仰卧位或头低足高位透视时,由于重力作用于心脏的方向发生改变,使心尖部的液体流向心底部并积聚心包横窦处,另外心包上缘的附着处高于心、血管交界处,而低于主动脉弓水平,造成心腰部横径增宽,外缘饱满,心包腔的上缘变得圆钝,形成犹如肺动脉段凸出的假象。,心脏普遍明显增大,呈“球形”,心包积液治疗前后对比,CT与MRI:可对积液的量及性质作出判定。 1. 少量积液:100ml,舒张期心包厚度515mm, 位于左室后壁及右房侧壁; 2. 中量积液:100500ml,心包厚度1524mm, 位于右室前及心尖下外方; 3. 大量积液:500ml,心包厚度25mm。 形成包绕心包的异常密度带。 4. MR信号:炎性渗出含蛋白成分高不均匀高信号; (T1WI) 血性积液中等或高信号; 肿瘤不均匀的混杂信号。,CT平扫示心包腔明显增宽,以两侧心缘为明显,内见条带状液性低密度区,伴有双侧胸腔积液。,心包积液,超声:评估积液量更确切。20mm即可确诊。,鉴别诊断,心包积液:1、双心缘对称性扩张2、心弧消失;3、肋膈角变钝;4、搏动明显减弱或消失;5、上腔静脉明显增宽;6、仰卧位:心影形态改变;7、随诊:短期内可明显增大或缩小,扩张性心肌病1、双心缘非对称性扩张,以左侧明显2、心弧存在;3、肋膈角呈锐角;4、搏动明显减弱;5、上腔静脉无明显增宽;6、仰卧位:心影形态无改变;7、随诊:短期内无明显改变;,心包积液的治疗,(一)原发疾病的治疗心包积液的病程和预后主要取决于原发病因。(二)心包积液的处理1心包穿刺术-判定积液性质;缓解心包压塞症状;注入抗菌素或化疗药物;2心包切开术-大量心包积液,达到持续引流的作用。(三)心包积液伴心包压塞的处理1改善血流动力学-快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容;应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。2降低心包腔内压力行心包穿刺或心包切开,诊断依据,X线-心影对称性增大,呈烧瓶状,上纵隔影明显变短。CT-可确诊还可定量诊断。临床表现典型。,谢谢大家!,
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