中心静脉置管与管理,郑大一附院麻醉科张 伟,概 述,概 述,经体表穿刺相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也为治疗提供直接便利的通路 是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段,概念：,概 述,监测： a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.Swan-Ganz导管监测 c.心导管检查明确诊断急救： a.放置起搏器电极 b.急救用药,适应症：,治疗：a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,适应症：,概 述,a.广泛腔静脉系统血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障碍d.不合作，燥动不安病人,禁忌症：,概 述,物品准备：中心静脉置管包1%利多卡因无菌注射用水肝素钠盐水消毒敷料消毒用物手术包静脉输注液体及输液管敷贴垫肩小枕,术者准备：洗手穿无菌衣、戴无菌手套、口罩、帽子患者准备：术前各项检查（凝血功能等）抗焦虑、镇静仰卧，摆好体位暴露穿刺部位,术前准备,概 述,概 述,外套管针直接穿刺法： 根据年龄选用适当型号的外套管针（成人1416号、儿童1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm，再撤出针芯钢丝导入法: 选择相应的金属穿刺针及相应型号钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出导丝，然后将相应型号的导管沿钢丝送进静脉内,置管方法,概 述,无隧道式（nontunneled）: 指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管隧道式（tunneled）: 指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管输液港（port-cath）: 基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）: 多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液,中心静脉置管分类,概 述,深静脉置管包,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总 动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,局部解剖：,颈内静脉穿刺置管术,高营养支持应用升压药物中心静脉测定和监测快速冲击使用大量液体插入颈内静脉起搏器插入Swan-Ganz导管外周静脉无法开通患者建立静脉通路,颈内静脉穿刺置管术,适应证：,激动和不合作的患者肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲穿刺部位放疗或感染血管炎和凝血功能障碍,颈内静脉穿刺置管术,禁忌证：,帮助患者摆好体位Trendelenburg 位消毒、铺巾1%利多卡因局部麻醉用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝使用扩皮器扩皮置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水冲管并固定 摄胸片确认导管位置正确（导管尖端平第四胸椎）,基本操作步骤,颈内静脉穿刺置管术,前路法：定位： 中线旁开3cmSCM前缘向内推开颈总动脉SCM 中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平 )颈动脉三角处触及颈总动脉旁 开0.51.0cm 进针：针干与皮肤冠状面呈3045度，针尖指向同侧乳头或锁 骨中线的稍下方深度：12cm即可。若没有进入静脉，将针尖向外侧偏移5 10度，加入进针45cm仍没有遇到静脉，则退出穿刺针,颈内静脉穿刺置管术,操作：,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,操作：,中路法：定位：浅表的SCM锁骨头和胸骨头及锁骨构成的三角，进针点 在该三角的顶角进针： 针干与皮肤冠状面呈3045度，针尖指向同侧乳头的稍 外侧和尾侧。深度：12cm即可。若没有进入静脉，将针尖向外侧偏移5 10度，加入进针45cm仍没有遇到静脉，则退穿刺针,颈内静脉穿刺置管术,后路法：定位：沿SCM在颈外静脉跨越其后缘处进针，或SCM后缘中下1/3 结合部，或锁骨上缘35cm处。在此处颈内静脉位于胸 锁乳突肌的下面略偏外侧进针： 针干与皮肤冠状面保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向 锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈 总动脉，甚至穿入气管内深度：57cm即可,颈内静脉穿刺置管术,操作：,颈内静脉穿刺置管术,锁骨上切迹入路：定位： 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下 行与SCV汇合进针： 穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干 与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端深度：23cm即可成功；若不成，针尖略偏外,颈内静脉穿刺置管术,操作：,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,可供选择的穿刺点示意图,1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）,颈内静脉穿刺置管术,a. Valsalva手法有助于静脉充盈。b. 患者体位摆设的正确与否与穿刺成功率密切相关。c. 选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉： RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管d. 穿刺时术者站在患者头侧，因而放穿刺包的盘子应放在术者右侧，这样换手的时候左手仍可以固定颈动脉而不必移动,技巧：,颈内静脉穿刺置管术,e. 进针同时进行吸引，假如没有进入静脉，在退针时也吸引，见到回血后立即用手固定穿刺针连接的注射器f. 可在行局部麻醉同时探查血管位置，见注射器回血即停止注入药物，并在退针时沿皮肤拖拉穿刺针留下印迹有助于穿刺针进针方向的确认h. 扩皮的深度为扩张皮肤及皮下组织为止，不能盲目强调深度。穿刺时扩皮太深，破及颈内静脉，造成颈内静脉漏出致纵隔积液,技巧：,颈内静脉穿刺置管术,i. 在浅部找到静脉可能是颈外静脉，颈内静脉不会太浅的。鉴别的方法就是穿到静脉后大力回抽看顺利与否。j. 休克时穿到静脉也不会回血，因而反复穿刺也穿不到。但这时小针穿刺还是会回血的，真的要置管的时候就会很困惑。唯一的办法就是穿刺到预计深度后就用钢丝试探。 k. 穿入导丝和导管时，加入遇到阻力一定要拔除，重新调整穿刺针位置，确认回血良好后，在行穿入。以免损伤血管及错误置管l. 时刻要固定好导丝末端，以免送入导管时导丝滑脱,技巧：,颈内静脉穿刺置管术,m. 退出的导丝回放入导丝推进器内以备下一步骤若有失败时的重新一次操作使用。n. 固定导管时，缝线切忌打结过紧，以免皮肤缺血坏死。o. 摄胸片很重要，可及时确认导管位置，以免造成置管错误带来的并发症。同时可以排除气胸。,技巧：,颈内静脉穿刺置管术,a.造成气胸的风险低于锁骨下静脉穿刺b.加入形成血肿，较易于观察到及止血c.老年人及肥胖者为较佳的选择但颈部粗短者应首选锁骨下静脉穿刺d.导管位置不良较锁骨下静脉穿刺罕见,优点：,失败率高于锁骨下静脉穿刺低血容量患者经静脉容易塌陷对于患者而言，舒适程度不及锁骨下静脉穿刺引颈部活动可引起导管移位或缠结,颈内静脉穿刺置管术,缺点：,颈内静脉穿刺置管术,出血形成血肿胸导管损伤血、气胸纵隔积气和积液空气栓塞静脉炎,感染导管栓塞心肌穿孔大脑梗死神经损伤,并发症：,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm,局部解剖：,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,高营养支持应用升压药物中心静脉测定和监测快速冲击使用大量液体插入颈内静脉起搏器插入Swan-Ganz导管外周静脉无法开通患者建立静脉通路输入高涨性溶液,锁骨下静脉穿刺置管术,适应证：,激动和不合作的患者肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲穿刺部位放疗或感染血管炎和凝血功能障碍,锁骨下静脉穿刺置管术,禁忌证：,帮助患者摆好体位消毒、铺巾1%利多卡因局部麻醉用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝使用扩皮器扩皮置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水冲管并固定摄胸片确认导管位置正确。左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜每日导管护理及观察局部情况,基本操作步骤,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下途径：定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。进针：保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进,针干 与冠状面呈25-30要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘。深度：进针3-5cm,操作：,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下途径：穿刺点的选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针,操作：,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨上途径：定位：胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm进针：穿刺针与身体正中线呈45，与冠状面保持水 平或稍向前呈15，与横断面呈40针尖指向 胸锁关节深度：进针1.52.0cm,操作：,锁骨上途径优点：锁骨下静脉和颈内静脉的结合部“目标”很大。进针方向远离胸膜，朝向纵隔。可避开锁骨骨膜，所以疼痛程度较轻。与锁骨下途径技术相比，皮肤与静脉之间距离较短。避免了第一肋和锁骨之间的间隙。导管置入适合部位的成功率较高。误入颈内静脉的几率较小。置管时患者可取坐位。对不能平卧者更为有用,锁骨下静脉穿刺置管术,血、气胸空气栓塞导管栓塞感染胸腔积液、纵隔积液、心包积液静脉血栓形成肺栓塞锁骨下动脉穿孔内乳动脉撕裂,膈肌麻痹导管尖端位置不良臂丛神经损伤导管打结和缠结心律失常腹水穿孔部位血肿乳糜胸表皮样瘤,并发症：,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨上途径： 膈神经麻痹 血胸 气胸 胸腔积液 动静脉瘘 臂丛神经损伤 空气栓塞 心律失常 肺动脉撕裂,并发症：,并发症的预防及处理,中心静脉穿刺引起的并发症,误入动脉：及时退针，压迫止血。换另一穿刺点穿刺血肿：压迫穿刺部位至少5min。对于凝血功能障碍者避免穿刺，尤其股静脉穿刺神经损害：术者应熟悉解剖知识，避免多次反复穿刺气胸：术者应熟悉解剖知识，穿刺应小心仔细气栓：操作规范,