1 本次教学查房的目标 1 掌握腰突症的术前术后护理 2 掌握腰突症的专项体格检查及临床表 现 3 熟悉腰突症的定义 病因及诱因 4 了解腰椎间孔镜手术的适应症及禁忌 症 5 了解腰椎间孔镜手术的优势 2 患者 女 37岁 办公室职员 因左臀部及左下肢疼痛麻木1年余 今以 腰突症 收治入院 1 现病史 一年前无明显诱因出 现左臀部及左下肢疼痛麻木 曾 在外院给予牵引 消炎止痛保守 治疗 效果时好时坏 近日疼痛 逐渐加重 休息不能缓解 遂来 我院 3 MRI示 腰椎退行性改变 腰椎间盘 变性伴腰4 5 腰5 骶1椎间盘突出 入 院时主诉左下肢持续性酸痛5分 NRS 左小腿后侧有麻木感 活动存在 患者入院前已经历过多种保守治疗 对疾病有一定的了解 但对手术治 疗仍有顾忧 4 5 2 病人既往体健 无高血压 糖 尿病 心脏病等疾病 有剖宫产手 术史 无药物过敏史 3 术前T 36 8 P 86次 分 R 18次 分 BP 110 75mmHg SpO2 99 检查MRI 血常规 血生化 凝血功能 胸片 心电图 等无异常 6 4 患者于7月16日在局麻下行 椎间孔镜下 椎间盘髓核摘除术 术后给予心电监护及 鼻塞吸氧 各项生命体征均正常 手术当 天主诉腰背部切口疼痛不明显 左小腿酸 痛1分 NRS 敷料有少量渗出 双下肢 末梢血运佳 左小腿感觉麻木 活动存在 医嘱予抗炎营养神经治疗 指导患者绝 对卧床 轴线更换体位 表示明确 7 5 术后第一天患者主诉伤口疼痛不明显 左下肢麻木疼痛较前好转 指导进行足 背伸股四头肌等长收缩锻炼 术后第二天 医嘱可下床活动 指导患者佩戴腰托下床 活动 避免弯腰持物 使用腹压的动作 并指导进行直腿抬高锻炼 五点式腰背肌 锻炼 术后第五天医嘱予出院 8 9 腰椎间盘突出症 一 概述 定义 由于腰椎间盘变性 纤维环破裂 髓核 突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种 综合征 是腰腿痛最常见的原因之一 10 约占腰腿痛门诊的15 20 好发年龄 性别 20 50岁体力 劳动者 男 女 4 6 1 好发部位 L 4 5 L5S1 11 12 13 3 椎间盘突出的病理分型 凸起型 破裂型 游离型 14 主要病因 1 椎间盘退变 主因 2 累积性损伤 长期震动 腰部过度负荷 3 急性损伤 4 遗传因素 椎体间纤维环松弛 椎体间有较大的滑 动度 椎骨下沉 相邻两小关节的重叠 加大 长期处于坐位及颠簸状态时 腰椎间盘 承受的压力较大 Nachemson测定驾驶 汽车时的椎间盘压力为0 5kp cm2 长期 反复的椎间盘压力增高 可加速椎间盘 退变及突出 当双下肢直立弯腰提取20kg重物时 椎间盘内压力增加到30kg cm2以上 如椎间盘长期处于此压力时 即易在早期使纤维环破裂 腰扭伤或挫伤并不能引起腰椎间盘 突出 但在失去腰背部肌肉的保护的 情况下有可能造成椎间盘突出 外伤可使髓核进一步突出到外面有 神经支配的5层纤维引起疼痛 遗传因素也可能是病因学 中加以考虑的方面 15 腰穿 年龄 身 高与性别 不良体位 增加腹 压 职业因素 受寒受 潮 诱发因素 腰穿后病人在数天之内严重腰痛 脊背部肌肉强直 一系列的X线摄片 显示椎间隙比较狭窄 原因是在腰穿 时 穿刺针穿破纤维环 髓核从针眼 处漏出 16 临床表现 1 腰背痛 最广泛的症状 2 坐骨神经痛 3 下腹部或大腿前侧痛 4 间歇性跛行 5 肌肉瘫痪 椎间盘突出时 刺激了外 层纤维环及后纵韧带中的椎 窦神经纤维 逐渐发生 多为钝痛由臀部 大 腿后外侧 小腿外侧至根部或足背 突出的椎间盘可压迫 腰1 2 3神经根出现 相应神经根支配的腹股 沟区痛或大腿内侧 疼痛 随行走距离增多 疼痛麻木加重 取 蹲位或卧床后 症 状逐渐消失 压迫神经根严重时 出现神经麻痹 肌肉瘫痪 17 6 麻木 7 马尾综合征 8 患肢发凉 9 尾部痛 10 小腿水肿 下肢麻木感 这是中央型腰间盘突出症的 最重要的临床表现 小便 障碍 鞍区感觉异常 患肢温度变低 尤以 足趾的远端为甚 患侧小腿水肿 下肢相应的 血管神经功能障碍 18 治疗 腰椎间盘突出症的治疗包括非手术 治疗及手术治疗 治疗方法取决于 病情轻重及病程 19 治疗原则 非 手 术 手 术 20 非手术治疗主要适用于 年轻 初次发作或病程短者 病程虽长但症状和体征较轻 休息后症状能 自行缓解者 CT或MRI检查发现椎间盘突出无钙化且无合 并椎管狭窄症者 临床症状和体征与特殊检查结果不符且难以 用某个节段的腰椎间盘突出解释者 不同意手术者 21 护理措施 1 1 绝对卧床休息 绝对卧床休息 2 2 牵引疗法 有骨盆牵引法 门框 牵引疗法 有骨盆牵引法 门框 牵引法 手法抖动下牵引法 牵引法 手法抖动下牵引法 3 3 药物治疗 应用抗炎止痛药物可 药物治疗 应用抗炎止痛药物可 减轻疼痛 协助病人休息疗法 减轻疼痛 协助病人休息疗法 4 4 推拿按摩疗法 针灸疗法 推拿按摩疗法 针灸疗法 22 尽量达到只允许床上翻身 而不允许坐尽量达到只允许床上翻身 而不允许坐 起及站立 即使吃饭和大小便时也要达起及站立 即使吃饭和大小便时也要达 到上述要求 卧床休息应达到到上述要求 卧床休息应达到3 3周 直至周 直至 症状缓解甚至消失 临床上病人往往抱症状缓解甚至消失 临床上病人往往抱 怨卧床休息疗效不够满意 其原因是没怨卧床休息疗效不够满意 其原因是没 有达到绝对卧床休息 只是活动比平时有达到绝对卧床休息 只是活动比平时 稍有减少 那是没有用的 绝对卧床休稍有减少 那是没有用的 绝对卧床休 息息2 2 3 3周后 逐渐下地活动 腰围固周后 逐渐下地活动 腰围固 定应达到定应达到2 2 3 3个月 可以用腰腿痛症个月 可以用腰腿痛症 状的改善程度以及直腿抬高试验度数的状的改善程度以及直腿抬高试验度数的 增加量来了解或衡量卧床休息疗效增加量来了解或衡量卧床休息疗效 23 24 腰椎间盘突出症的常用术式 1 腰椎前 后路椎间盘髓核摘除术 2 腰椎间盘摘除的显微外科手术 3 cofflex 腰椎间盘非融合手术 4 低温等离子髓核射频消融术 5 人工髓核的应用 25 椎间孔镜手术 椎间孔镜是一个配备有灯光的管子 从病 人身体侧方或者侧后方进入椎间孔 在椎间 盘纤维环之外做手术 在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓 核 神经根 硬膜囊和增生的骨组织 然后 使用各类抓钳摘除突出组织 镜下去除骨质 射频电极修复破损纤维环 26 椎间孔镜治疗原理 椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区 椎间盘 纤维环之外 彻底切除突出或脱垂髓核的同 时 清除骨质增生 治疗椎管狭窄 可以使 用射频技术修补破损的纤维环等 27 椎间孔镜手术适应症 1 1 适于各种类型的腰椎间盘突出症 适于各种类型的腰椎间盘突出症 极外侧形突出及脱出型 游离型 巨极外侧形突出及脱出型 游离型 巨 大型 骨化形成等 大型 骨化形成等 2 2 椎间盘突出开放手术后复发者 椎间盘突出开放手术后复发者 3 3 椎间孔狭窄 小关节突增生 内聚 椎间孔狭窄 小关节突增生 内聚 外侧黄韧带肥厚下陷 外侧黄韧带肥厚下陷 4 4 椎体后缘骨刺 椎体后缘骨刺 28 椎间孔镜手术禁忌症 1 1 重要脏器功能不全及有出血倾向 重要脏器功能不全及有出血倾向 2 2 神经元性疾病 神经元性疾病 3 3 孕妇 孕妇 4 4 精神异常者 精神异常者 5 5 中央性骨性椎管狭窄症 中央性骨性椎管狭窄症 6 6 腰椎滑脱症 腰椎滑脱症 29 30 31 手术第一步 标记并穿刺定位 首先定位 椎间隙 根据CT MRI测算出穿刺点 进针点一般要旁开中线 12 14 cm用龙胆 紫做标记 32 手术第二步 局麻 1 的利多卡因局麻进针点 然后用手术刀片切一6 7mm 的小切口 用12号专用穿 刺针经安全三角区到达突 出髓核的后外侧 可以穿 刺同时注入麻药 33 手术第三步 椎间盘造影 注射亚甲蓝 到达突出的 髓核向椎间盘内注入2 4 毫 升与亚甲蓝混合对比的显 影液 通常可以看到损伤 的髓核 美兰通常把髓核 组织染成蓝色或蓝绿色 34 手术第四步 直入导丝以 及导引杆 35 手术第五步 逐级置入导杆 导管 扩孔 钻 36 手术第六步 逐级使用扩孔钻行椎间孔 成型 37 手术第七步 置入工作套管 放置内窥 镜 38 手术第八步 使用各类抓钳摘除突出组 织 镜下扩孔钻去除骨质 射频电极 封堵破损纤维环 39 手术第九步 椎管或者神经暴露是手术结 束的重要解剖标志 40 41 椎间孔镜手术 优势 优势一 手术采用的是局部麻醉治疗 术前 也不需要禁食禁水 手术中病人意识清楚 可以把手术中的感受与手术医生交流 优势二 椎间孔镜手术是在镜下完成操作 皮肤上只有一个7mm微小切口 出血极少 可以完全达到开刀手术效果 还避免了传 统开刀手术的大损伤 大出血及昂贵的内固 定材料 42 优势三 通过侧方入路到达目标区域 避免传统后路手术对椎管和神经的 干扰 不咬除椎板 不破坏椎旁肌肉 和韧带 对脊柱稳定性无影响 优势四 手术中能消除神经根的水肿 和无菌性炎症 术后不会在脊柱重要 结构处留下瘢痕 造成椎管和神经的 黏连 43 优势五 术中能与病人互动 不伤及神经和 血管 基本不出血 手术视野清晰 大大 降低操作的风险 优势六 能处理几乎所有类型椎间盘突出 部分椎管狭窄 椎间孔狭窄 钙化等骨性 病变 44 优势七 术后次日可下地活动 平均3 6 周恢复正常工作和体育锻炼 手术有效率 极高 在97 5左右 45 有哪些护理诊断呢 46 护理诊断 1 疼痛 与椎间盘突出压迫神经根 有关 2 焦虑 与担心手术及手术效果有 关 3 知识缺乏 与手术相关知识有 关 术后疾病预防知识有关 缺 乏手术治疗的知识 47 术前护理 48 A A 心理护理 心理护理 B B 疼痛护理 疼痛护理 C C 体位 体位 D D 饮食 饮食 E E 观察生命体征变化 观察生命体征变化 F F 训练床上大小便 保持大小便通畅 训练床上大小便 保持大小便通畅 该类患者病程一般较长 该类患者病程一般较长 疼痛症状严重影响患者疼痛症状严重影响患者 的生活质量 担心手术的生活质量 担心手术 的效果及预后 根据的效果及预后 根据 患者的心理特点 做患者的心理特点 做 好针对性的心理护理 好针对性的心理护理 一般护理 指导患者绝对卧床 局部按摩 理疗 热敷等 药物治疗 遵医嘱予止痛剂 的使用 指导患者锻炼 手术体位俯卧位 每天练习2次 每次30 60分钟 循序渐进 直到坚持1小时以上 指导患者掌握轴线翻身的方法 49 50 1 休息与饮食 2 病情观察 3 疼痛的护理 4 功能锻炼 5 出院指导 术后当天绝对卧床休息 指导轴线翻身 指导患者高蛋白 高维生素 清淡易消化饮食 观察患者生命体征变化 双下肢感觉 运动情况 肌力有无异常 伤口敷料有无渗血 疼痛等症状有无改善或加剧 如患者下肢疼痛 麻木不消失或较术前加重 下肢或肛门周期感觉丧失加重 应立即汇报医生 及时处理 术后观察患者疼痛的部位 性质 持续时间 遵医嘱给予止痛剂 并观察用后的效果以及 有无不良反应 协助患者翻身时避免拖 拉 推 术后第一天指导患者行 双下肢足背伸跖屈锻炼 术后第二天 指导患者进行 腰背肌5点式锻炼 循序渐进 51 指导患者进行腰背肌锻炼 锻炼原 则是循序渐进 量以病人耐受为宜 具体方法如下 五式点 取仰卧位 头枕部 双肘 双足为支点 向上挺胸 挺腹 尽 量使腰背离开床面 52 三点式 取仰卧位 头枕部 双足 为支点 向上挺胸 挺腹 尽量使腰 背离开床面 飞燕式 取俯卧位 双下肢并拢 双手分开置于身侧并同时伸直及抬头 双手后举 腹部为支撑点 形似飞 燕 53 腰背肌训练 54 55 出院指导 1 休息 出院以后以卧床休息为主 可佩戴腰托适当下床活动 继续进行 双下肢及腰背肌的功能锻炼 防止双 下肢及腰背肌的萎缩 2 调节饮食结构 保证足够营养供给 3 避免弯腰 用力解大便 咳嗽等 56 4 术后不宜久坐 不能负重 活动 时带腰围 1个