二级 2012 11 1 评审标准中涉及的护理内容有 1 护士配置问题 2 护士资质问题 3 培训职责问题 4 应急方面问题 5 医德医风问题 6 患者安全问题 7 患者告知隐私问题 8 工作岗位职责问题 9 医疗护理质量问题 10 不良事件报告问题 第三章 患者安全 患者安全 不良事件报告 跌倒 滑倒 坠床 压疮 危急值报告 确立查对制度 识别患者身份 对就诊患者施行唯一标识 如医保卡 农村合作 医疗卡编号 身份证号码 病历号等 管理 在诊疗活动中 严格执行 查对制度 至少同时 使用姓名 年龄 床号等两项核对患者身份 确 保对正确的患者实施正确的操作 完善关键流程 急诊 病房 手术室 ICU之间 流程 的患者识别措施 健全转科交接登记制度 使用 腕带 作为识别患者身份的表示 主要针对 ICU 手术室 急诊室等重点科室 以及意识不 清 抢救 输血 不同语种语言交流障碍 传染 病 药物过敏的患者 确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序 步骤 在实施紧急抢救的情况下 必要时可口头下达临 时医嘱 护士应对口头临时医嘱完整重述确认 在执行时双人核查 事后及时补记 接获非书面的患者 危急值 或其他重要的检查 验 结果时 接获者必须规范 完整 准确的记 录患者识别信息 检查 验 结果和报告者的信 息 复述确认无误后方可提供医师使用 确立手术安全核查制度 防止手术 患者 手术部位及术式发生错误 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后 方可下达手术医嘱 有手术部位识别标示制度与工作流程 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 执行手卫生规范 落实 医院感染控制的基本要求 按照 医务人员手卫生规范 正确配置 有效 便捷的手卫生设备和设施 未执行 手卫生提供必需的保障和有效地监管措施 医务人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生 相关要求 加强特殊药物的管理 提高用药安全 高浓度电解质 易混淆 药品名称相似 药品外 观相似 药品有严格的贮存要求 要严格执行麻 醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用 与管理规章制度 高危药品如在病区储存 则必 须做到专柜加锁 有高危药品的标识 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程 序 并由转抄和执行签名确认 防范与减少患者跌倒 坠床 等意外事件发生 评估有跌倒 坠床风险的高危患者 要主 动告知跌倒 坠床危险 采取措施防止意 外事件的发生 有患者跌倒 坠床等意外事件报告制度 处理预案与可执行的工作流程 防范与减少患者压疮的发生 有压疮风险评估与报告制度 有压疮诊疗 及护理规范 实施预防压疮的有效护理措施 第五章 护理管理与质量持续改进 内 容 第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测 概 述 护理管理与质量持续改进 第五章 共五节 31条 核心条款 1条 优质护理 责任制护理 理 念 以人为本 以病人为中心 医疗服务理念 以持续质量改进思维方式保证医院管理健 康可持续发展 体现在 各种服务流程 制度建设 操作规范实施 等相关条款 对维护患者权益 保护患者隐私及职业防 护条款 第一节 确立护理管理组织体系 共4条 第一条 两款 院领导 履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位 1 1 有在院长 或副院长 领导下的护理 组织管理体系 对护理工作实施目标管理 有在院长 或副院长 领导下的护理组织管理体系定 期专题研究护理管理工作 实施目标管理 按照标准配置各层次护理管理岗位和人员 岗位职责 明确 查看医院有关护理部组织管理文件和体系图 查看护理管理目标和实施措施 查看院长 或副院长 每季参加专题研究护理管理的 会议和解决问题的记录 查看人事科和护理部护理管理岗位 人员配备 资质和 职责 抽查各层次护理管理者3 5名对岗位职责和管理目标知 晓情况 符合 C 并 落实岗位职责和管理目标 对各层次护理管理者有考核 查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标的 考核标准 考核各层次护理管理者3 5名对岗位职责和管 理目标落实情况 符合 B 并 护理管理体系惯性有效运行 抽查各层次护理管理者3 5名职责履行有效护理 部主任护理管理岗位培训率达100 护士长培训率大于60 中国护理事业发展规划纲要 2011 2015年 政策水平较高 业务能力突出 管理素质优良的护理管理队伍 1 2 医院有护理工作中长期规划 年度计划 年度总结 有护理工作中长期规划 年度计划 与医 院总体规划和护理发展方向一致 相关人 员知晓规划 计划的主要内容 有措施保障落实护理工作中长期规划 有效执行年度计划并有总结 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷 进行追踪分析 达到持续改进护理工作 第二条 两款 执行二级 医院 科室 护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照 护士条例 的规定 实施护理管理工作 2008年5月12日起施行 2 1 执行二级 护理部 护士长 护理管理组织体系 有建立护理垂直管理体系的工作方案 执行二级 护 理部 护士长 护理管理 二级 护理部 护士长 护理管理组织体系 有效运行 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会 议或其他协调机制 对开放床位大于300张的医院 应执行三级 护理部 科护士长 护士长 护理管理组织体系 1979年 卫生部发布了 关于加强护理管 理工作的意见 半独立状态 1986年 卫生部印发 关于加强护理工作 领导 理顺管理体制的意见 护理部形成 了相对独立的组织体系 职 权 护理部的职权范围 负责全院护理人员的培训 院内调配 考核 奖惩等护士的调出 调入 晋 升 提级 任免及护校毕业的院内分配 均由护理部提出意见 会同人事部门 决定 2 2 按照 护士条例 的规定 实施护理管理工作 按照 护士条例 的规定 制定相关制度 实 施护理管理工作 依法执行护士准入管理 职能 护理部 人事部门等 部门对 护士条 例 执行及制度落实情况的监督检查 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评 价 有持续改进 第三条 一款 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面 全程 专业 人性化的护理服务 3 1建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理 工作模式 明确临床护理内涵及工作规范 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 有 工作方案与具体措施 护士知晓本部门 本岗位的职责要求 有统一管理的护士分级管理档案 有责任制整体护理工作规范明示 并有效执行 科室能定期自查 分析 整改 职能部门履行监管职责 有定期监管检查的结果反馈和 整改意见 有事实证明落实 护士岗位责任制与责任制整体护理工作 取得成效 对存在问题与缺陷的持续改进有成效 第四条 款 实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规 操作规程等 有相应的监督与协调机制 4 1 实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施 相关人员知晓上述内容并履行职责 科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准 实施护理理管理 护理部对科室护理管理目标 护理质量 数据执行 有定期的检查 评价 分析 反馈 有整改具体 措施 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题 与缺陷有追踪和成效评价 有持续改进具体措施 4 2 落实护理常规 操作规程等 有相应的监督与协调机制 有护理常规和操作规范并及时修订 对护理核心制度 分级护理 查对 交接班 安全输血等制度 和岗位职 责有培训 考核 相关护士掌握上述内容并执行 护理单元对护理常规 操作规程 护理核心制度落实情况 有自查 分析 反馈及整改 护理部履行监管职责 有定期检查 分析 反馈 有改进 措施 护理常规 操作规程 护理核心制度落实到位 对存在问题与缺陷持续改进有成效 4 3护理单元有专科护理常规 具有专业性 适用性 各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规 护士掌握本专业的专科护理常规并执行 有专科护理质控措施 见第七章第三节 在实施专科护理常规过程中 定期补充 修改与完善 相关人员均知晓 执行到位 专科护理落实到位 能体现对质控措施落实有分析有评价 对开展的新项目 新技术有相应的专科护理常规补充完善 和培训 4 4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度 修订部分均遵守相关法律 法规和规章 有修订制度 职责 常规等相关文件的规定与程 序 修订后的文件 有试行 修改 批准 培训 执行的程序 并有修订标识 相关护理管理人员知晓修订规定与程序 护理人 员知晓修订后的相关制度 对修订后制度的执行情况有追踪与评价 持续改 进有成效 4 5定期开展护理管理制度的培训 有培训记录 有护理管理制度培训计划并落实 护士掌握相关护理管理制度 护理部对培训落实情况有检查和督促 对培训后的效果情况 有追踪与评价 有 持续改进 切切 记记 执行和决策一样困难 甚至更难 强 调 优秀的管理者总是在制定决策的过程中时时 记着随后的执行 总结 管理原则和管理任务决定了 什么是正确的 事情 管理工具决定了 如何正确地做事 第二节 护理人力资源管理 5条 第一条 五款 有护士管理规定 岗位职责 岗位技术能力要求 工作标准 同工同酬 1 1有护士管理规定 对各项护理工作有统一 明确的岗位职责和工作标准 有考评和监督 有适合医院实际情况的护士管理规定 岗位职责和工作标 准 相关人员知晓本部门 本岗位的人员资质与履职要求 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核 包括工作数量 工作质量等内容 对护士管理工作有追踪和评价 持续改进有成效 1 2对各级护理人员资质进行严格审核 有各级护士资质审核规定与程序 并执行 相关人员知晓资质审核规定与履职要求 相关人员符合相关执业资质的要求 职能部门监管并执行 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷 有 追踪和评价 改进有成效 1 3有聘用护士资质 岗位技术能力及要求 薪酬的 相关制度规定和具体执行方案 并有执行记录 重点是 合同制 管理的护士 有聘用护士的资质 岗位技术能力及要求 有薪酬的相关制度 规定和具体执行方案 聘用护士知晓本岗位资质与履职要求 有相关职能部门 人事部 护理部等 及用人科室共同 管理的用人机制 聘用护士符合相关聘用的要求 聘用护士对薪酬制度满意程度较高 1 4 有全院护士的人员名册 薪酬 享有福利 待遇 参加社会保险等信息 落实同工同酬 有保障护士实行同工同酬 并享有相同的福利待 遇和社会保险 医疗 养老 失业保险 的制度 护士每年离职率 10 落实不同用工形式的护士同工同酬 享有同等福 利待遇 社会保险等待遇 护士对薪酬和福利待遇满意程度较高 护士每年离职率 5 1 5 护士能够获得与其从事的护理工作相适应 的卫生防护与医疗保健服务 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的 相关规定 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定 护士均知晓 对护士的保障上述制度和规定得到落实 做到可 及 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和 评价 持续改进有成效 第二条 两款 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致 有护理单元护士的配置原则 有紧急状态下调配护理人力资源的预案 2 1有护理单元护士人力配置的依据和原则 合理调配护士人力 满足临床工作需要 护理部管理全院护士信息 掌握全院护理岗位和护士分布情况 按照 医院的规模合理配置护士 护理部制定有护士人力调配方案或措施 可以对全院护士进行调配 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 每位护士平均负责病人数 10人 并体现护士能力与病人危重程度相 符的原则 科护士长可以在科室 病房层面调配护士 每位护士平均负责病人数 8人 并体现护士能力与病人危重程度相 符的原则 每位护士平均负责病人数 6人 能够依据护士能力 专业特点 合理配置护理人力资源 效果良好 2 2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的 规定 有执行的