膝关节滑膜炎的诊治膝关节滑膜炎的诊治 1 1 概述 概述 解剖解剖 膝关节侧面观 2 2 解剖特点解剖特点 在全身在全身187187个滑膜关节中 膝关节滑膜是面积个滑膜关节中 膝关节滑膜是面积 最广 最复杂的滑膜 滑膜腔也最大 膝关最广 最复杂的滑膜 滑膜腔也最大 膝关 节滑膜有以下特点 节滑膜有以下特点 滑膜面积最大 分泌滑膜面积最大 分泌 滑液最多 滑液最多 脂肪垫及绒毛数量最多 也最脂肪垫及绒毛数量最多 也最 大 大 与周围结构 特别是肌腱明显分开 与周围结构 特别是肌腱明显分开 滑膜形成许多囊状隐窝 其中滑膜形成许多囊状隐窝 其中5 5个位于关节个位于关节 腔前面 腔前面 4 4个位于关节腔后面 从而使滑膜腔个位于关节腔后面 从而使滑膜腔 容积大大增加 成为人体关节腔最大的关节容积大大增加 成为人体关节腔最大的关节 滑膜面积是全身最大者 并且形成皱襞滑膜面积是全身最大者 并且形成皱襞 以适应膝关节的各种运动 以适应膝关节的各种运动 3 3 n n 膝关节伸直时可容纳膝关节伸直时可容纳60ml60ml液体 轻度屈曲可液体 轻度屈曲可 容纳容纳88ml88ml n n 正常情况下膝关节内仅有正常情况下膝关节内仅有0 13 3 5ml0 13 3 5ml的滑液的滑液 滑液以液膜状态敷布在关节面上 滑液以液膜状态敷布在关节面上 关节腔内关节腔内 处于负压状态处于负压状态 为为 8 8 12 cm 12 cm水柱水柱 故不易抽故不易抽 出液体 出液体 n n 因膝关节负重大 运动多 最益受到损伤 因膝关节负重大 运动多 最益受到损伤 且关节滑膜位置表浅 脂肪覆盖少 再加受且关节滑膜位置表浅 脂肪覆盖少 再加受 凉 劳累易引起无菌性炎症 所以临床中膝凉 劳累易引起无菌性炎症 所以临床中膝 关节滑膜炎最为常见 尤以老年人多见 关节滑膜炎最为常见 尤以老年人多见 4 4 构成滑膜表层的两种细胞 构成滑膜表层的两种细胞 1 1 巨噬细 巨噬细 胞样细胞 这种细胞主要功能是吞噬进胞样细胞 这种细胞主要功能是吞噬进 入关节腔的内源性或外来的异物 入关节腔的内源性或外来的异物 2 2 纤维母细胞样细胞 主要作用是合成及纤维母细胞样细胞 主要作用是合成及 分泌滑液内的组成物质 滑膜细胞层与分泌滑液内的组成物质 滑膜细胞层与 滑膜下层之间没有基底膜 滑膜下组织滑膜下层之间没有基底膜 滑膜下组织 可以是疏松性 脂肪性和纤维脂肪性 可以是疏松性 脂肪性和纤维脂肪性 滑膜是平滑的 一般没有绒毛状突起 滑膜是平滑的 一般没有绒毛状突起 5 5 功能功能 n n 滑膜功能 润滑作用 营养作用 吞噬作用 滑膜功能 润滑作用 营养作用 吞噬作用 n n 滑膜有着丰富血管 滑膜细胞分泌滑液 营养无血管滑膜有着丰富血管 滑膜细胞分泌滑液 营养无血管 的关节软骨 使关节面润滑 减少摩擦 散发关节活动的关节软骨 使关节面润滑 减少摩擦 散发关节活动 时所产生的热 时所产生的热 n n 滑液为粘蛋白碱性液体 可防止酸性代谢产物的有害滑液为粘蛋白碱性液体 可防止酸性代谢产物的有害 作用 作用 6 6 滑膜液形成原理滑膜液形成原理 滑膜液位于关节腔内 也称关节液或滑液 是由滑膜液位于关节腔内 也称关节液或滑液 是由 滑膜下毛细血管内的血浆滤过 经过滑膜进入关节腔滑膜下毛细血管内的血浆滤过 经过滑膜进入关节腔 同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸 共同形成 同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸 共同形成 滑膜液 以润滑关节 营养软骨 在正常情况下 关滑膜液 以润滑关节 营养软骨 在正常情况下 关 节腔的滑液量很少 不宜抽取 即使大关节如膝关节节腔的滑液量很少 不宜抽取 即使大关节如膝关节 最多也不超过最多也不超过4ml4ml 各种原因所致的关节疾病 均可使 各种原因所致的关节疾病 均可使 滑膜和毛细血管的通透性增加 引起关节炎性反应 滑膜和毛细血管的通透性增加 引起关节炎性反应 使滑膜液的量和成分发生变化 通过关节穿刺抽取滑使滑膜液的量和成分发生变化 通过关节穿刺抽取滑 膜液进行分析 对关节病的诊断具有重要意义 膜液进行分析 对关节病的诊断具有重要意义 7 7 滑膜液特点滑膜液特点 正常滑膜液呈淡黄色或无色 清晰透明正常滑膜液呈淡黄色或无色 清晰透明 粘稠性高 但不能自行形成凝集块 粘蛋 粘稠性高 但不能自行形成凝集块 粘蛋 白凝集试验所形成的凝块良好 白细胞数白凝集试验所形成的凝块良好 白细胞数 0 2 10 0 2 10 9 9 L L 中性粒细胞 中性粒细胞 25 25 葡萄糖含 葡萄糖含 量 空腹 略低于血糖水平 细菌培养为阴量 空腹 略低于血糖水平 细菌培养为阴 性 性 8 8 n n 粘蛋白定性 阳性 粘蛋白定性 阳性 n n 总蛋白定量 总蛋白定量 10 7 21 3g L10 7 21 3g L n n 白蛋白 白蛋白 球蛋白 球蛋白 20 120 1 n n 1 1 粘蛋白定性粘蛋白定性 以下为异常 见于各种炎症 如化脓性以下为异常 见于各种炎症 如化脓性 痛风性以及类风湿性关节炎 痛风性以及类风湿性关节炎 n n 2 2 炎症性关节炎总蛋白多为炎症性关节炎总蛋白多为20 30g L20 30g L 类风湿性关节炎或 类风湿性关节炎或 结晶性滑膜炎总蛋白多为结晶性滑膜炎总蛋白多为40 70g L40 70g L n n 3 3 关节液葡萄糖测定 关节液葡萄糖测定 3 89 6 11mmol l 3 89 6 11mmol l 非 非 炎症关节炎时两者糖差约为炎症关节炎时两者糖差约为0 56mmol L0 56mmol L 炎症性关节炎时两者 炎症性关节炎时两者 糖差为 糖差为 1 4mmol L1 4mmol L 或关节液糖明显减少为 或关节液糖明显减少为 2 24mmol L2 24mmol L 9 9 4 4 白细胞总数增加 白细胞总数增加 n n 1 1 白细胞数 白细胞数 50 109 L50 109 L 中性粒细胞常 中性粒细胞常 0 900 90 见于感染性炎症疾病 如急性细菌性感染 结核 见于感染性炎症疾病 如急性细菌性感染 结核 ReiterReiter综合征 病毒感染等 综合征 病毒感染等 n n 2 2 白细胞数为白细胞数为 3 5 109 L 3 5 109 L 中性粒细胞常 中性粒细胞常 0 300 30 见于轻度非感染性炎症疾病 如系统性红斑狼 见于轻度非感染性炎症疾病 如系统性红斑狼 疮疮 SLE SLE 硬皮病 绒毛结节状滑膜炎等 硬皮病 绒毛结节状滑膜炎等 n n 3 3 白细胞数为白细胞数为 12 50 109 L 12 50 109 L 中性粒细胞常 中性粒细胞常 0 500 50 见于重度非感染性炎症疾病 如类风湿性关节 见于重度非感染性炎症疾病 如类风湿性关节 炎 风湿性关节炎 痛风性关节炎 炎 风湿性关节炎 痛风性关节炎 n n 4 4 白细胞数为白细胞数为 1 2 109 L 1 2 109 L 中性粒细胞 中性粒细胞 0 300 30 见于非炎症性疾病 如创伤性关节炎 退变性关节 见于非炎症性疾病 如创伤性关节炎 退变性关节 炎 肿瘤等 炎 肿瘤等 1010 5 5 晶体及有核细胞晶体及有核细胞 n n 尿酸盐结晶尿酸盐结晶 痛风痛风 n n 焦磷酸钙结晶焦磷酸钙结晶 假性痛风假性痛风 n n 类风湿细胞类风湿细胞 RARA n n 红斑狼疮细胞红斑狼疮细胞 SLESLE n n 多核软骨细胞多核软骨细胞 骨关节炎骨关节炎 n n 抗酸杆菌抗酸杆菌 结核性结核性 n n 化脓菌化脓菌 化脓性化脓性 1111 标标标标本来源本来源 风风湿性湿性 类风类风 湿性湿性 结结核性核性 化化脓脓性性 SLESLE 痛痛风风 外外伤伤性关性关 节节炎炎 外外观观观观 黄色微混黄色微混 黄黄绿绿色微混色微混 黄色混黄色混浊浊 褐色血性混褐色血性混 浊浊 淡黄色微混淡黄色微混 黄色或乳白黄色或乳白 色混色混浊浊 黄黄红红色血性色血性 粘度粘度 低低 低低 低低 低低 高高 低低 高高 粘蛋白粘蛋白实验实验实验实验 蛋白蛋白质质质质 备备备备注注 RF RF 结结核菌 核菌 化化脓脓菌 菌 出出现现SLESLE细细胞胞 出出现现尿酸尿酸盐盐 结结晶晶 常见关节疾病关节腔液鉴别 1212 滑膜炎定义滑膜炎定义 n n 滑膜炎 滑膜炎 synovitissynovitis 是滑膜受到刺激产生是滑膜受到刺激产生 炎症 造成分泌液失调形成积液的一种关节炎症 造成分泌液失调形成积液的一种关节 病变 膝关节是全身关节中滑膜最多的关节病变 膝关节是全身关节中滑膜最多的关节 故滑膜炎以膝为多见 故滑膜炎以膝为多见 n n 外在因素 以急性损伤或慢性劳损 包括手外在因素 以急性损伤或慢性劳损 包括手 术损伤 等机械性损伤为主要形式 它是创术损伤 等机械性损伤为主要形式 它是创 伤性滑膜炎的重要发病因素伤性滑膜炎的重要发病因素 内在因素 感染 代谢异常 免疫内在因素 感染 代谢异常 免疫 1313 膝关节滑膜炎分类膝关节滑膜炎分类 n n 创伤性 急性滑膜炎 慢性滑膜炎创伤性 急性滑膜炎 慢性滑膜炎 n n 免疫性 类风湿性关节炎免疫性 类风湿性关节炎 n n 代谢性 痛风性关节炎 假性痛风代谢性 痛风性关节炎 假性痛风 n n 出血性 出血性 色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎 血友病性关节炎血友病性关节炎 n n 感染性感染性 滑膜结核滑膜结核 化脓性关节炎化脓性关节炎 1414 创伤性滑膜炎创伤性滑膜炎 膝关节创伤性滑膜炎 是指膝关节损伤膝关节创伤性滑膜炎 是指膝关节损伤 后引起的滑膜非感染性炎症反应 临床后引起的滑膜非感染性炎症反应 临床 上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两 种 后者肥胖女性居多 种 后者肥胖女性居多 1515 急性滑膜炎急性滑膜炎 急性损伤后膝关节血肿 关节血肿一般急性损伤后膝关节血肿 关节血肿一般 是在伤后即时或之后是在伤后即时或之后1 1 2 2小时内发生 小时内发生 膝及小腿部有广泛的瘀血斑 触诊时皮膝及小腿部有广泛的瘀血斑 触诊时皮 肤或肿胀处有紧张感 浮险试验阳性 肤或肿胀处有紧张感 浮险试验阳性 常有全身症状 如瘀血引起的发热 局常有全身症状 如瘀血引起的发热 局 部较热 本病常是其他损伤的合并症 部较热 本病常是其他损伤的合并症 临床时要仔细检查 以防漏诊 临床时要仔细检查 以防漏诊 1616 慢性滑膜炎慢性滑膜炎 1 1 急性滑膜炎急性滑膜炎 处理不当处理不当 慢性滑膜炎慢性滑膜炎 2 2 髌韧带两侧隆起 饱满 触诊该处松软髌韧带两侧隆起 饱满 触诊该处松软 3 3 多见于老年患者 常伴有膝部畸形 多见于老年患者 常伴有膝部畸形 1717 鉴别诊断鉴别诊断 膝关节受损后 出现关节肿痛 活动受限 浮髌膝关节受损后 出现关节肿痛 活动受限 浮髌 试验阳性 应与关节腔积血鉴别 试验阳性 应与关节腔积血鉴别 积血积血 伤后立即出现 滑膜炎伤后立即出现 滑膜炎 数小时后数小时后 积血积血 疼痛明显疼痛明显 滑膜炎 滑膜炎 疼痛较轻疼痛较轻 另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤 比另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤 比 如骨折 半月板 韧带损伤 如骨折 半月板 韧带损伤 1818 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 n n 全身性自身免疫性疾病 病因不明全身性自身免疫性疾病 病因不明 n n 特点 多数关节对称性关节滑膜炎特点 多数关节对称性关节滑膜炎 n n 早期 滑膜炎为主 关节积液肿胀 表现为早期 滑膜炎为主 关节积液肿胀 表现为 关节疼痛 肿胀 大量积液 浮髌阳性关节疼痛 肿胀 大量积液 浮髌阳性 n n 晚期 软骨严重破坏 软组织破坏 骨缺损晚期 软骨严重破坏 软组织破坏 骨缺损 重度屈曲挛缩 重度屈曲挛缩 1919 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 n n 依据病理过程和影像学征象分为依据病理过程和影像学征象分为4 4期期 急性炎症急性炎症 增生性滑膜炎增生