正 文 模块十五/内分泌、营养及代谢疾病病人的护理任务6 糖尿病病人的护理 【案例】 齐先生，63岁,糖尿病病史10余年，未系统治疗，血糖常波动在8.69.8mmol/L，尿糖（+）。近日出现尿频、尿急、尿痛，昨日病人突然意识不清入院，血糖28mmol/L，血钠148mmol/L，尿糖（+），尿酮体（+）。 初步诊断：糖尿病酮症酸中毒思考：1. 该病人的抢救配合是什么？【职业综合能力培养目标】1专业职业能力：具备正确使用血糖仪的能力。具备对糖尿病人足部护理的能力。 2专业理论知识：掌握糖尿病的病因、临床类型及表现、治疗原则及护理措施。 3. 职业核心能力：具备对糖尿病患者病情评估的能力，能够指导患者学会自我护理和观察病情的方法；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为糖尿病患者制定健康指导方案的能力。【新课讲解】一、概念 糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，是最为常见的内分泌代谢疾病。（小先生） 二、分型1.1型糖尿病（曾称作胰岛素依赖型糖尿病，IDDM） 原因：胰岛细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏，胰岛呈现病毒性炎症或自身免疫破坏，可产生胰岛细胞抗体。特点：发病与遗传、自身免疫和环境因素有关,见于年轻人,儿童多属此类型,易发生酮症酸中毒,需用胰岛素治疗。2.2型糖尿病（曾称作非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM） 原因：对胰岛素发生抵抗。特点：有家族性发病倾向，多见于40岁以上成人，超体重者占多数。3.其他特殊类型糖尿病 4.妊娠期发生糖耐量减低称为妊娠期糖尿病。 一、1型糖尿病 （一）临床表现1.诱因：儿童多见，起病较急剧，常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发 2.典型症状为多尿、多饮、多食和体重下降，即“ 三多一少” 。3.其他：约有40%患儿首次就诊即表现为糖尿病酮症酸中毒，常由于急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等而诱发，且年龄越小者发生率越高。 （二）辅助检查1.尿液检查：通常分段收集一定时间内的尿液，以了解24小时内尿糖的动态变化，尿酮体阳性提示有酮症酸中毒，尿蛋白阳性提示可能有肾脏的继发损害。2.血糖 ：空腹血糖7.OmmolL（126mgdl），有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖11.1mmolL。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 对诊断有疑问者可进行,适用于无明显临床症状,尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍高的患儿,方法：口服葡萄糖法,正常人 0分钟血糖6.2mmol/L,60分钟血糖10mmol/L,120分钟时血糖7.8mmol/L,糖尿病患儿：120分钟血糖11mmol/L，且血清胰岛素峰值低下4.糖化血红蛋白（GHb）测定：明显高于正常，可反映取血前812周的血糖水平。5.血气分析：酮症酸中毒：pH7.3,HCO-3 15mmol/L时即证实有代谢性酸中毒存在。6.其他：胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸均增高、胰岛细胞抗体可呈阳性。 （三）治疗原则：采用胰岛素替代、饮食控制和运动锻炼相结合的综合治疗方案。治疗目的：消除临床症状，预防并纠正糖尿病酮症酸中毒，防止糖尿病引起的血管损害，使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动。1.糖尿病酮症酸中毒的治疗酮症酸中毒是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。 （1）液体疗法：1）纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。2）酮症酸中毒时脱水量约为100mlkg，可按此计算输液量，再加继续丢失量后为24小时总液量。3）见尿补钾。 （2）胰岛素的应用：采用小剂量胰岛素持续静脉输入。2.长期治疗措施 （1）饮食管理：进行计划饮食而不是限制饮食，其目的是维持正常血糖和保持理想体重。 （2）胰岛素治疗：治疗1型糖尿病的关键，一般用短效胰岛素，用量为0.51Ukg，分四次于早、中、晚餐前30分钟、睡前皮下注射。 （3）运动治疗：通过运动增加葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。 （四）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。2.潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖。3.有感染的危险与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关。4.知识缺乏与患儿和家长缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关。 （五）护理措施1.饮食控制原则：饮食控制以能保持正常体重、减少血糖波动、维持血脂正常为原则。用量：每日所需热卡：为1000年龄（岁）80100，全日热量分配：早餐1/5，中餐和晚餐分别为25，每餐中留出少量（5%）作为餐间点心。饮食中能源的分配：蛋白质20%、糖类50%、脂肪30%。注意：每日进食应定时、定量，勿吃额外食品。2.胰岛素的使用 （1）胰岛素的注射：1）计量准确：每次注射尽量用同一型号的1ml注射器，以保证剂量的绝对准确2）按照先短效、后中长效胰岛素顺序抽取药物，混匀后注射。3）注射部位：选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，每次注射须更换部位，1个月内不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。 （2）监测：根据血糖、尿糖监测结果，每23天调整胰岛素剂量1次，直至尿糖不超过“”。鼓励和指导患儿及家长独立进行血糖和尿糖的监测。 （3）注意事项1）防止胰岛素过量或不足：胰岛素过量：就是在午夜至凌晨时发生低血糖，需减少胰岛素用量。胰岛素用量不足：发生“清晨现象”。表现为患儿不发生低血糖，却在清晨59时呈现血糖和尿糖增高，需加大晚间胰岛素注射剂量或将注射时间稍往后移。2）根据病情发展调整胰岛素剂量：急性代谢紊乱期：自症状出现到临床确诊，一般不超过1个月，除血糖增高、糖尿和酮尿症外，部分患儿表现为酮症酸中毒，需积极治疗。暂时缓解期：此时胰岛细胞恢复分泌少量胰岛素，患儿对外源性胰岛素的需要量减少，这种暂时缓解一般持续数周，最长可达半年以上。强化期：经过缓解期后，患儿出现血糖增高、尿糖不易控制现象，必须注意随时调整胰岛素用量，直至青春期结束为止。永久糖尿病期：青春发育期后，病情渐趋稳定，胰岛素用量亦较固定。3.运动锻炼：注意运动时间以进餐1小时后，23小时以内为宜，不在空腹时运动，运动后有低血糖症状时可加餐。4.糖尿病酮症酸中毒的护理 （1）密切观察病情变化，监测血气、电解质以及血糖、尿糖和尿酮体的变化。 （2）纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡。 （3）协助胰岛素治疗，严密监测血糖波动，随时调整用药方案。5.预防感染6.预防并发症 （1）按时做血糖、尿糖测定。 （2）根据测定结果调整胰岛素的注射剂量、饮食量及运动量。 （3）定期进行全面身体检查。7.心理支持 （六）健康教育1.护士必须向家长详细介绍有关知识，帮助患儿逐渐学会自我护理，以增强其战胜疾病的自信心。2.同时加强管理制度，定期随访复查。3.做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射的次数和剂量、尿糖情况等。 二、2型糖尿病 （一）临床表现：代谢紊乱综合征 1.血糖升高：原因：胰岛素缺乏时，葡萄糖通过细胞膜的速率降低，且糖原的合成大大减少，致使体内有过多的糖却又无法贮存利用，导致血糖升高。2.糖尿：原因： 血中葡萄糖增多超过肾糖阈，多余的糖以尿的形式排出，出现糖尿。3.多尿： 原因：肾排出糖的同时伴随大量水分排出，产生多尿。表现：排尿次数及数量均明显增多，可达3-5Ld以上。4.多饮：原因：多尿失水，病人常烦渴多饮。5.体重下降：原因：葡萄糖供能不足，身体内贮存的脂肪、蛋白质转变成能量以供身体利用，使脂肪、蛋白质不断消耗，体重下降。 （二）并发症1.慢性并发症 （1）感染：可引起全身各部位各种感染，以皮肤、泌尿系统多见。 （2）血管病变：血管病变所致心、脑、肾等严重并发症是糖尿患者的主要死亡原因。引起高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变、肾功能衰竭、下肢坏疽等。 （3）神经病变：非常多见，以周围神经病变最常见。呈对称性，下肢较上肢严重，表现为四肢麻木、刺痛感、蚁走感、感觉过敏或消失。晚期运动神经受累，肌张力降低，肌无力，肌萎缩以至瘫痪。 （4）眼部病变：视网膜病变是致盲的主要原因之一。除视网膜病变外，白内障、青光眼均易发生。2.急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒最常见。原因: 脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经氧化产生大量分解产物酮体（包括乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮），引起血酮体水平升高及尿酮体出现，临床上称为酮症；酸性的酮体（乙酰乙酸及羟丁酸均为纯酸）进一步堆积，超过体内酸碱平衡的调节能力,则血pH值下降，形成酮症酸中毒。此并发症多见于1型糖尿病，2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生。诱因:胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断；感染；生理压力（手术、妊娠、分娩）；饮食不当。临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等，继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）；后期脱水明显、尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以至死亡。 （三）辅助检查1.血糖 空腹血糖7.0mmolL（126mgdl）和（或）餐后2h血糖11.1 mmolL（200mgdl）可确诊本病。 2.尿糖 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：对诊断有疑问者可进行 4.糖化血红蛋白（GHb）测定 ：可反映取血前812周的血糖水平 5.血脂测定：血脂异常、血清胆固醇、三酰甘油、高、低密度脂蛋白。6.血、尿酮体测定可及时发现酮症（四）治疗要点1.饮食治疗：是糖尿病最基本的治疗措施。目的：在于减轻胰岛负担，降低血糖。原则：以控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。 （1）热量计算 按照理想体重计算每日总热量。以理想体重结合患者的年龄、生理需求、劳动强度等进行计算。 （2）食物营养成分分配 ：糖类占总热量55%60%，以主食为主，蛋白质15%（平均1gkg理想体重）脂肪30%，根据具体条件及饮食习惯查看食物成分表，折算出可行食谱。 （3）三餐热量分配：根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可，主张少食多餐。2.运动治疗：强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。以有氧运动为主，运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法：脉率=170一年龄。 3.药物治疗(1)口服降糖药 分为以下三类：1）磺脲类：原理：直接刺激胰岛细胞释放胰岛素。适用范围：轻中度型糖尿病尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。药物:第一代的代表为甲苯磺丁脲（D860），第二代的代表为格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）和格列喹酮（糖适平）。2）双胍类：