早产儿的护理 新生儿科 谷焱 一 概念 v早产儿又称未成熟儿是指胎龄 37周 259天 出生的新生儿 v出生体重4mm 平均7mm 无结节 或结节30IU L 半小 时后复测科内血糖4 6mmol L v入院后立即给予报病危 入温箱 心电监护 每2小时测T P R SPO2 每 4小时测BP 血糖 禁食水 转化糖 VC营养脏器 10 葡萄糖3ml静 推每分钟1毫升 K1 鲁米那入壶 青霉素钠抗炎及头部亚低温保护脑 细胞减少耗氧量 持续正压通气等治疗 v27日晨起 正压通气下呼吸暂停2次 给予刺激足底后呼吸恢复 给予 1ml稀释奶 v27日夜间 呼吸暂停1次 给予刺激足底后呼吸恢复 v28日晨起 肠鸣音减弱 给予禁食水 每4小时胃肠减压一次 患儿日 间经皮黄疸200umol L 给予蓝光照射 夜间呼吸暂停一次 v29日复查心肌酶正常 v30日肠鸣音较前增强 予以开奶 v31日患儿呼吸较前平稳 改正压通气为头罩供氧 v4月8日停止头罩吸氧 停氧后无发绀等缺氧症状 v28日 4月8日每日给予静脉营养 维持营养供应 v4月13日出院 患儿病情好转出院 v听力筛查 诱发性耳声发射测试已过 听觉脑干反应测试未过 建议出 院1个月后复查听觉脑干反应 五 主要的护理诊断及预期目标 护理诊断预期目标 体温过低 与体温调节 功能差 有关 通过体温管理使体温维 持在36 5 37 2 腋温 营养失调 低于机体需要量 与 吸吮 吞咽 消化功能差有关 患儿体重合理增长 无 喂养不耐受发生 有感染的危险 与免疫功能不足及 皮肤黏膜屏障功能差有关 无医院感染的发生 自主呼吸功能差 与呼吸中枢不成熟 肺发育不全 呼吸肌无力有关 通过呼吸护理维持有效 呼吸 患儿无缺氧表现 潜在并发症 出血 呼吸暂停通过护 理避免或减少并 发症的发生 六 护理措施 v1 一般护理 v 1 保持病室安静 集中护理 喂奶 穿衣 换尿布等工作需在暖箱中轻 柔完成 避免不必要的检查及移动 v 2 每4小时测体温1次 体温应保持恒定 皮肤温度36 5 37 2 v 3 每天在固定时间称1次体重 宜在哺乳前进行 v 4 早产儿在脐带脱落 创口愈合后再沐浴 v 5 按要求给予基础护理 如眼护 口护 脐护等 v 6 及时清理呼吸道分泌物 v2 保暖 v 适度的环境温度能使早产儿维持理想的 体温 室温应保持在22 24 相对湿度 在55 65 v 监测体温变化 根据早产儿的体重 成 熟度及病情 给予不同的保暖措施 体重 愈轻者周围环境的温度更应接近早产儿的 体温 体重低于2000g者 应入暖箱保暖 并根据体重调节合适的暖箱温度 见右表 体重大于2000g者体温应保持在36 5 37 2 无温箱条件下因地制宜 加强保暖 如用水袋防止烫伤 应给予头部保暖 以 降低耗氧量和散热量 各种护理操作应集 中进行 并尽量缩短操作时间 体重 g 箱温 100034 35 1001 1500 33 34 1501 2000 32 33 v3 维持有效呼吸 v 及时清除口鼻内的分泌物 保持呼吸道通畅 避免颈部 弯曲及呼吸道梗阻 v 有缺氧症状者应给予氧气吸入 不主张常规使用 吸氧 浓度30 40 为宜 或经皮SPO2在85 93 为宜 症状改善 立即停用 预防氧疗并发症 v 呼吸暂停者予刺激足底 托背 氧气吸入 不能缓解者 予人工呼吸 反复发作可遵医嘱氨茶碱输注 v 4 CPAP患儿的护理 每日检查患儿鼻腔粘膜及鼻中隔 防 止鼻中隔压伤 确保吸入气体温度和湿度适宜 湿化器内及 时添加蒸馏水 温度设置在34 36 v加强CPAP管道护理 选择适当鼻塞 检查有无漏气 鼻塞固 定松紧适宜 防止过紧引起皮肤破溃坏死 及时清除管道内 冷凝水 v床旁备好急救物品 如有异常及时抢救 v4 合理喂养 v1 合理喂养是早产儿存活的关键 根据早产儿的吸吮 吞咽和消化能力选择不 同的喂养方式 尽早开奶 防止低血糖 提倡母乳喂养 无法母乳喂养以早产儿 配方乳为宜 喂养量根据耐受力而定 以不发生胃潴留及呕吐为原则 v2 吸吮能力差和不协调的患儿可用鼻饲喂养 能量不足时以静脉高营养补充并 合理安排 v3 喂奶后应取右侧卧位 注意观察有无青紫 溢乳 呕吐等 准确记录24小时 出入量 每日测体重 便于分析以调整喂养方案 v4 留置胃管的护理 v 妥善固定 防止打折 避免脱出 v 胃管末端标注插入刻度及留置时间 v 如为哺喂目的 每次喂奶前确保在胃内 按奶量给予喂养 v 密切观察胃液的颜色 性质 量 并做好记录 v 胃管有效期为2天 定时更换 v 选择合适的型号 插入长度适当 动作轻柔避免损伤食管粘膜 v 洗胃时用0 9 生理盐水5ml反复洗胃 洗胃液温度应在35 37 不能注入过 多及过快 v5 预防感染 v为护理中极为重要的一环 严格执行消毒隔离制度 及无菌操作原则 外来人员禁止入内 每日定时通 风或空气消毒机消毒空气两次 监护仪 床单位 温箱等每日用500mg L文华液擦拭两次 每日更换 暖箱水槽内的水 每周更换暖箱并进行终末消毒 所有用物在接触患儿前后都应消毒 听诊器 软尺 奶嘴 防止交叉感染 加强手卫生 接触患儿前后 洗手或用手消毒液擦拭双手 严格控制医源性感染 v6 预防出血 v早产儿因缺乏维生素K依赖凝血因子 所以出生后 需补充维生素 无明显出血用3 5天 如有则应延 长使用时间 v早产儿应及早开奶 促进肠道菌群形成 有利于维 生素K的合成 预防出血 v早期预防性应用苯巴比妥 v注意观察有无呕血 黑便 皮肤口腔黏膜有无出血 v7 密切观察病情 v早产儿病情变化快 常出现呼吸暂停等生命体征的 改变 除应用监护仪测T P R BP SPO2外 还应注 意观察患儿的进食情况 精神反应 哭声 面色 皮肤颜色 肢体末端的温度 有无惊厥等情况 若 需药物治疗或补液时 要加强补液管理 配制液体 时 剂量要绝对精确 输液过程中使用输液泵并严 格控制输液速度 定时巡视严防药液外渗及静脉炎 的发生 防止高血糖 低血糖的发生 v8 光疗的护理 v用眼罩遮盖双眼 尿布遮盖会阴部 并防止抓伤 v两小时翻身一次 每4小时测体温 根据体温调节箱温 体温过高时可 开侧门降温或下调温箱温度 严重者可暂时停止光疗 v光疗中不显性失水增加 病情允许时 应在奶间喂水 并观察出入量 v不得扑粉 涂油 以免影响光疗效果 v患儿烦躁时 可给予安慰奶嘴或根据医嘱给予镇静药物 v灯管保持清洁并及时更换 v光疗中注意巡视 防止眼罩脱落损伤视网膜 并观察有无皮疹 瘀点 腹泻等副作用的发生 发展性照顾 v发展性照顾是2O世纪8O年代在美国 日本 台湾等地发展起来的一种 新生儿护理新理念 根据每个早产儿的不同情况 采取个性化护理 尽 可能排除环境中妨碍其生长发育的因素 创造良好的环境 提高早产儿 的存活质量 1 避免频繁刺激 2 非营养性吸吮 3 模拟子宫环境 4 鸟巢 式护理 5 新生儿抚触 6 减少减轻疼痛刺激 七 护理评价 v经过以上护理措施的执行 在住院期间体温 一直维持在36 5 37 2 未发生体温过高或 不升现象 v体重较出生时有所增加 已达1 49kg v未出现感染 皮肤完整性好 v通过护理自主呼吸平稳 v患儿出现应激性胃内出血一次 但出血量小 未造成不良影响 八 出院标准 v可自行吮乳 吞咽有力 耐受好 v体重以10 30g 天速度增长 并已达2000克 或以上 v室温下体温稳定 无呼吸暂停 心动过缓等 并已停止用药及吸氧一段时期 九 出院指导 v1 室内空气清新 温湿度适宜 温度22 24 湿度 55 65 每日通风30分钟 并随季节变化增减衣物 防止 感冒 家中备体温计 每日测量2次 正常范围36 5 37 2 不要过多包裹 盖被 以免体温过高 v2 喂养 早产儿抵抗力低 最好采用母乳喂养 母乳中含 有丰富的矿物质和适合宝宝吸收的蛋白质和脂肪 即经济又 卫生方便 母乳可增加孩子抵抗力 也可促进母亲的恢复 使用配方奶时需严格按说明配制 合理喂养 根据实际情况 决定喂养方式 同时注意补充维生素及钙剂 正常早产儿每 日体重可增加20 30克 如果婴儿的身长 体重与月龄相符 即为生长发育良好 v3 皮肤护理 出院后可以洗澡但尽量在脐部脱落以后 水 温在40 42 室温26 28 洗浴后擦干皮肤褶皱处涂爽身 粉 保持皮肤干燥 为防止臀红发生 最好选用柔软尿布或 一次性纸尿裤 每次便后用温水冲洗臀部 还可涂一些油剂 九 出院指导 v4 预防感染 直接护理人员要经常洗手 减少探视 远离 感染人群 v5 脐带未脱落 不要紧张 最好的护理方法是用75 酒精每 日消毒两次 直至脐带脱落3日为止 v6 出院后一般不需继续用药 如果需要 按照医生指导进 行并预约复查 v7 生后4 6周进行眼底筛查 出院1个月后复查听觉脑干反 应 定期检查生长发育及神经系统发育情况 v8 进行新生儿抚触应在两次喂养之间 力度适宜 v9 日常观察 进乳情况 面色 哭声 体温 呼吸 大小 便 活动等 十 预后 v由于近年来NICU的建立以及医护质量的提高 早产 儿的死亡率已稳步下降 但存活者损伤的比例也在 增加 研究显示适于胎龄早产儿生长发育如正常足 月儿 但小于胎龄早产儿则有明显的发育障碍 v有报道显示早产儿在生后2 5年内 体重和身高不 满意 甚至5岁时尚有一少部分早产儿的身高 体 重未达标准 v许多高危儿在出院后两年内持续患病和再住院的几 率增加 所以提高早产儿的存活率及生存质量已成 为我国新生儿医学在21世纪重点攻克的目标之一