呼吸机相关性肺炎 1 内 容 概述 发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征 诊断 治疗 预防与控制 2 定义 呼吸机相关性肺炎 ventilator associated pneumonia 是指呼吸机启 动24h以后或人工气道拔管48h以内发生 的肺炎 概 述 3 发病情况 发病率为9 24 按每1000机械通气 日计 呼吸机相关性肺炎的发病率为10 30 不 等 不同类型ICU中 其发病率相差颇大 内科ICU内9 4 外科ICU14 9 烧伤ICU20 9 以每1000机械通气日计 概 述 4 病死率 呼吸机相关性肺炎的病死率为 33 71 在ICU死亡病例中 近30 的死 亡直接归因于呼吸机相关性肺炎 概 述 5 内 容 概述 发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征 诊断 治疗 预防与控制 6 呼吸机相关性肺炎的感染来源与途径 内源性感染 1 原发性内源性感染 2 继发性内源性感染 3 血源性感染 外源性感染 1 接触传播 2 空气传播 发病危险因素和发病机制 7 是由潜在性病原微生物所致 这些微生物常 存在于肺损伤或气管插管机械通气患者的口咽 部和胃肠道 它主要发生在机械通气最初4d内 原来健康者 如创伤 中毒等 常由肺炎链球 菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSA 流 感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 大肠埃希菌所致 基础疾病的患者 糖尿病 慢性阻塞性肺疾 病等 的喉部 直肠常有肺炎克雷伯杆菌存在 易引起下呼吸道感染 原发性内源性感染 内源性感染 8 主要为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球 菌 病原微生物大多是经医务人员手传播 上述微生物在感染之前常在口咽部 胃 肠道定植和增殖 并被吸入下呼吸道 继发性内源性感染 血源性感染 常表现为多发性肺脓肿 内源性感染 9 由患者之间或患者与工作人员之间身体 接触所致 间接接触传播 医疗器械 检测设备 医 院内器具被污染 或未经严格消毒 或患者 之间共同用器械所致 病原体以假单胞 菌属 窄食单胞菌属及军团菌属为主 纤维支气管镜可能是医院内肺炎的独立 危险因素 接触传播 外源性感染 10 空气中的尘粒可带有病原菌 并可移动 而导致病原菌的传播 如结核分枝杆菌 曲霉菌 空气传播 外源性感染 11 呼吸机相关性肺炎的发生前提是病 原体到达支气管远端或肺组织 克服宿 主的防御机制后繁殖并引起侵入性损害 发病机制 12 口咽部定植菌 误吸 胃 十二指肠定植菌逆行和易位 吸入 细菌生物被膜 其他 发病机制 13 口咽部定植菌的 误吸 是机械通气并 发肺部感染的重要来源或途径 50 70 健 康人睡眠时有口咽部分泌物吸入下呼吸道 气管插管患者口咽部与下呼吸道的屏障 直接受损时 误吸 的发生率明显增高 机 械通气患者定植在口咽部的病原体常通过 微误吸 进入气管内 口咽部定植菌 误吸 14 气管插管 15 接受机械通气的患者病情严重或常伴 有基础疾病 极易出现口咽部细菌寄植 且 口咽部革兰阴性杆菌定植机率明显增加 Johanson等报道213例ICU患者中 口咽部 有定植菌患者VAP发生率为23 口咽部未 定植细菌者发生VAP率仅为3 3 口咽部定植菌 误吸 16 在机械通气患者中声门下区域分泌 物积聚在导管气囊Guff上 此区域形成 粘液糊 通常认为气囊能阻挡口咽部分 泌物进入下呼吸道 但仍有大量分泌物流 入下呼吸道 故此 粘液糊 为细菌储存库 也是机械通气VAP高发的原因之一 口咽部定植菌 误吸 17 Prod hom等采用分子流行病学方法 研究革兰阴性杆菌晚发性VAP 结果证实 80 16 29 在出现VAP前胃 十二指肠 内已定植有相同的病原菌 当胃酸pH 4 时 细菌尤其是革兰阴性杆菌可在胃腔内 显著生长 甚至可达1 108cfu ml 胃 十二指肠定植菌逆行和易位 18 Prod hom随机对照研究224例机械 通气患者在分别接受H2阻断剂 止酸剂 和硫糖铝预防应激性溃疡时VAP的发生 情况 硫糖铝组的胃酸平均pH值最低 胃 内细菌定植率最低 且晚发性VAP发生率 明显低于另外两组 胃 十二指肠定植菌逆行和易位 19 医院环境致病菌多 浓度高 若无菌 操作技术掌握不严 ICU病房的空气消毒 不严格 隔离措施不当 消毒不严密的 呼吸设施如吸氧管道 湿化器与雾化器 呼吸活瓣与呼吸机管道均可以成为致 病菌的来源及传播途径 吸 入 20 送气管道与患者相连形成闭式循环 送气波纹管常被细菌污染 约70 靠近患 者端革兰阴性杆菌浓度大于103cfu ml 在呼吸机连接管道中的冷凝水是细菌生 存的主要场所 浓度可高达105cfu ml 返 流至储水管造成含菌湿化气溶胶吸入下 呼吸道 或转动体位时含菌的冷凝水可直 接流入下呼吸道并发VAP 吸 入 21 73 气管插管导管表面发现含有细菌生物被 膜 其中29 为需氧革兰阴性杆菌 而且细菌浓 度高达105cfu ml 细菌大量分泌胞外多糖 EPS 形成BF 机械通气患者气管导管内的气体和液体流动 吸痰时吸痰管机械碰撞可导致细菌BF移动 堆积或脱落 易使这种含有大量细菌的BF碎片 脱落进入下呼吸道 是引发VAP反复发生和难 治的重要原因之一 细菌生物被膜 22 补图 细菌生物被膜形成过程 23 许多患者之间交叉传染来自医务人 员的手和病室空气 其 他 24 内 容 概述 发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征 诊断 治疗 预防与控制 25 地区 基础疾病 先期抗菌药治疗 发病时间 病原菌的感染途径等因素 病原谱的影响因素 26 90 以上病原体是细菌 早发性 入院 4d 及无危险因素的患 者 其病原体与社区获得性肺炎比较接 近 主要病原菌是肺炎链球菌 流感嗜 血杆菌 MSSA和肠道革兰阴性杆菌 病原体 27 晚发性 入院 5d 接受机械通气 4d 或具 有危险因素的患者 其致病菌中大多数为革兰 阴性杆菌 60 以上 特别是铜绿假单胞菌 和肠杆菌属细菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 此外还有洋葱假单胞菌 军团菌 曲霉菌 卡 氏肺孢子虫 病毒相对少见 器官移植尤其是 骨髓移植后 其他免疫抑制宿主中 病毒也是 重要的病原体之一 病原体 28 肠杆菌属细菌 不动杆菌属细菌比例较 80年代明显上升 心外科手术后并发呼吸机相关性肺炎的 患者中 不动杆菌是最重要的致病菌之 一 在先期使用抗菌药的呼吸机相关性肺炎 患者中铜绿假单胞菌的比例高达15 30 且耐药率高 病原体 29 年轻昏迷 创伤合并伤口感染的患者中 金黄色葡萄球菌感染率可超过20 特 别是MRSA引起呼吸机相关性肺炎的比例 在上升 存在吸入危险因素者 普通需氧菌培养 阴性 临床抗菌治疗疗效不佳 应考虑 厌氧菌感染的可能 病原体 30 军团菌引起的呼吸机相关性肺炎多为散发 医 院内供水系统或空调器冷凝水污染可引发军团 菌肺炎医院内流行 真菌性病原体包括念珠菌 曲霉 毛霉菌等 以念珠菌最为常见 占80 以上 主要见于免 疫抑制宿主和长期接受广谱抗菌素治疗的患者 免疫抑制患者医院获得肺炎中重要的病原菌尚 有卡氏肺孢子虫 主要见于器官移植和获得性 免疫缺陷综合征 艾滋病 AIDS 患者 病原体 31 内 容 概述 发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征 诊断 治疗 预防与控制 32 患者具有严重基础疾病 免疫状态 低下及治疗措施 药物 机械通气等 干扰等 临床表现常常很不典型 症状变化不定 X线表现多变 并发症多 临床特征 33 糖皮质激素 免疫抑制剂等药物使VAP 的症状被干扰或掩盖 起病较隐匿 发热和呼吸道症状不典型 可以仅表现为紫绀加重 气道阻力上升 或肺顺应性下降等 部分患者突发起病 呈爆发进程 使原已处 于呼吸衰竭状态的患者的病程迅速演进 且难以逆转 症状变化不定 34 一般表现为支气管肺炎 变化多端 严重脱水 粒细胞缺乏者并发肺炎和艾滋 病并发卡氏肺孢子虫肺炎患者 X线胸片可 以无异常发现 机械通气患者可以仅显示肺不张 或者因为 肺过度充气使浸润和实变阴影难以辨认 合并存在的药物性肺损伤 肺水肿 肺栓 塞等 X线表现多变 35 呼吸机相关性肺炎极易并发肺损伤 包括 气压伤 左心衰竭 肺栓塞等 并发症多 36 内 容 概述 发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征 诊断 治疗 预防与控制 37 呼吸机相关性肺炎的诊断应包括临床 诊断 组织学诊断 病原学诊断三方面 1 临床诊断是发现肺炎的重要线 索 也是建立肺炎诊断的前提和基础 2 组织学诊断是诊断肺炎的 金标准 3 病原学诊断是确定抗感染方案和决定 治疗成败的关键 诊 断 38 诊断原则 诊断标准 临床诊断 病原学诊断 组织学诊断 诊 断 39 1 先前无肺部疾病的患者 依据临床标准 可做出VAP诊断 对有基础疾病的机械 通气患者 诊断比较困难 2 结合肺组织病原学检查是诊断呼吸机相 关性肺炎的最可靠依据 3 尽量采用涂片染色 定量培养作出病原 学诊断以指导治疗 有条件时应做病原 体分型鉴定 以获取流行病学资料 明确 感染源 诊断原则 40 医院感染诊断标准 试行 中关于下呼 吸道医院感染的诊断标准适用于呼吸机 相关性肺炎诊断的一般要求 中华结核和呼吸杂志1999 22 4 诊断标准 41 临床表现包括发热 咳嗽 咳脓痰 气管支 气管吸出脓性分泌物 肺部湿啰音等 临床表现复杂多变 其症状 体征常被原发基 础疾病所掩盖 早期诊断依赖于临床的高度警惕和认识 具有呼吸机相关性肺炎危险因素的患者出现 原因不明的发热或热型改变 临床诊断 42 咳嗽 咳痰或相关症状较前加重 痰量增 多或性状改变 尤其是出现脓性痰 氧疗所需浓度增加或机械通气所需每分 通气量增加而不能用原发基础疾病解释 新出现浸润灶或病灶明显扩大 在除外其 他基础疾病上 可做出呼吸机相关性肺炎 的临床诊断 临床诊断 43 临床诊断标准是较敏感的 但特异性差 依临床标准诊断 VAP的符合率约在2 3 一组临床可疑呼吸机相关性肺炎患者X线 胸片阴影原因分析结果显示 感染性肺炎 仅占35 肺不张占22 4 心力衰竭占 11 1 临床诊断 44 目前有半数呼吸机相关性肺炎无法 做出病原学的诊断 主要原因是病原谱 广 有些技术 取材和检测 要求高 代价 大 一般实验室难以进行 病原学诊断 45 呼吸机相关性肺炎患者发病之前口咽部已有革 兰阴性杆菌等致病菌定植 培养之前标本涂片 经光镜筛选法仅能剔除污染严重的痰标本 而免 疫抑制患者痰标本中的白细胞数常达不到 合 格标本 的规模数量 痰液普通培养对呼吸机相关性肺炎的病原学诊 断价值不大 可能会造成VAP的过诊 据报道下 呼吸道吸出物培养的敏感性高达82 但特异性 仅27 普通痰培养 46 直接从气管吸出下呼吸道分泌物 也 可经环甲膜穿刺吸出下呼吸道分泌物进 行检查 气管吸出物检测 47 1 常规培养 常导致呼吸机相关性肺炎过 诊 与组织学诊断标准相比其敏感性高 特异性低 2 显微镜检查 近端气管分泌物直接涂 片作革兰染色 同时将标本用氢氧化钾溶 液处理后观察弹性蛋白 以此作为诊断呼 吸机相关性肺炎的指标 敏感性为52 特 异性100 气管吸出物检测 48 3 定量培养 临界值定在106CFU ml 敏 感性为38 91 特异性为59 92 研究发现气管内吸出物细菌定量培养的 浓度增加先于肺叶出现浸润灶4 8 3 2d 具有早期诊断意义 气管吸出物检测 49 1 直接抽吸法 非纤维支气管镜技术 经鼻或人工气道向气管内插入导管或防 污染样本毛刷 通过吸引或刷取方法采集 标本 无法直接观察气道 盲视采集标本 难以保证采集部位与病变部位一致 敏感 性低 远端气道分泌物的检测 50 2 防污染样本毛刷 protected specimen brush PSB 采样 经纤维支气管镜通道 插入特制双套管防污染刷采样 优点是可 直视气道病变情况 直接进入相应病变 部位采集气道分泌物以提高检验阳性率 免受口咽部菌群的污染 细菌浓度达到 103CFU ml有临床意义 其敏感性为 64