内内 科科 学学 呼伦贝尔市人民医院呼伦贝尔市人民医院 内分泌科内分泌科 主任医师主任医师 丁丽萍丁丽萍 1 第七篇第七篇 内分泌系统和营养代谢性内分泌系统和营养代谢性 疾病疾病 第十三章第十三章 库欣综合征 库欣综合征 2 2学时 学时 Cushing s syndromeCushing s syndrome 2 肾上腺解剖生理学 髄質 球状帯 束状帯 网状帯 球状帯 盐皮质激素 束状帯 糖皮质激素 网状带 性激素 3 Company Logo 肾上腺解剖 1 部位 腹膜后 脊柱两侧 两肾上极 外形 左侧呈半月形 右侧呈三角形 大小 长约4 5 cm 宽度2 3 5 cm 4 Company Logo 结构 由皮质 90 和髓质 10 组成 肾上腺皮质分为三层 1 球状带 分泌盐皮质激素 醛固 酮 2 束状带 分泌糖皮质激素 皮质 醇 3 网状带 分泌性腺激素 如睾 酮脱氢雄酮和雌二醇 也能分泌少量 的糖皮质激素 肾上腺皮质激素属于类固醇 甾 体 激素 其基本结构为环戊烷多氢 菲 肾上腺解剖 2 5 Company Logo 肾上腺髓质 分泌肾上腺素 和去甲肾上腺素 肾上腺素的主要功能是作用 于心肌 使心跳加快 加强 去甲肾上腺素的主要作用是使 小动脉平滑肌收缩 从而使血 压升高 肾上腺解剖 3 6 Company Logo 肾上腺结构肾上腺结构 肾上腺结构 肾上腺解剖 4 7 8 9 10 11 促肾上腺皮质激素释放激素 CRH 促肾上腺皮质激素 ACTH 皮质醇 12 Company Logo CRH 大脑脑 下丘脑脑 垂体 肾肾上腺 COR ACTH 下丘脑 垂体 肾上腺轴的调节 13 下丘脑 CRH 垂体 ACTH 肾上腺 糖皮质激素 glucocorticoid 靶器官 14 Company Logo 促肾上腺皮质激素释放激素 CRH 促肾上腺皮质激素 ACTH 下丘脑脑 垂体 促进ACTH分泌 垂体 肾上腺皮质的束状带和网状带 促进糖皮质激素 和小量性激素分泌 ACTH过多或缺乏 将改变肾上腺的结构和功能 ACTH过多 皮质增生 COR ACTH缺乏 皮质萎缩 COR CRH ACTH 15 16 1 了解 本病的概念及预后 2 理解 理解 本病的各种类型的病因和临床特点及病 因诊断依据 3 掌握 Cushing综合征的临床表现和主要的治疗原则 4 本章重点 Cushing综合征的临床表现和诊断依据 难点 不同病因的临床特点和实验室检查的病因 鉴别诊断 小剂量 大剂量地塞米松抑制试验方法和意义 教学教学目的和要求目的和要求 17 Company Logo 讲授主要内容 1 定义 2 病因分类 3 临床表现 4 诊断和鉴别诊断 5 治疗 18 Company Logo 1 1 各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致 病症的总称 2 伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分 泌增多 3 其中最多见的是垂体促肾上腺激素分泌亢进所 引起的临床类型 称为 Cushing病 1912年 由 HarveyCushing首先报道 定 义 19 Company Logo 病因与分类 ACTH依赖性Cushing综合征 库欣病 垂体ACTH分泌过多 伴肾上腺皮质增生 垂体80 微腺瘤 10 大腺瘤 异位ACTH 综合征 垂体外肿瘤分 泌ACTH 伴肾上腺皮质增生 多见于 肺癌 胸腺癌 胰腺 癌 非ACTH依赖性Cushing综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 肾上腺小结节性增生 肾上腺大结节性增生 20 病因 ACTH依赖 ACTH 垂体瘤 Cushing 病 小细胞肺癌胸腺瘤 分泌ACTH肿瘤 皮质醇 21 一 ACTH依赖的Cushing 综合征 Cushing 病 腺垂体分泌ACTH的肿瘤或增生 异位ACTH CRH综合征 非垂体肿瘤异位分泌 ACTH 其中以小细胞肺癌及类癌最常见 ACTH增高 刺激肾上腺分泌皮质醇 病因 ACTH依赖 22 23 24 皮质醇 肾上腺皮质增生 腺瘤 腺癌 ACTH 病因 非ACTH依赖 25 二 非ACTH依赖的Cushing 综合征 肾上腺增生 PPNAD 肾上腺腺瘤 成年男性多见 肾上腺癌 病情重 进展快 肾上腺自主分泌皮质醇 抑制垂体ACTH分泌 病因 非ACTH依赖 26 酗酒 抑郁 肥胖 病因 假性库欣 PSEUDO CUSHING 27 库欣综合征病因 库欣综合征指南 2011年内分泌学会肾上腺学组 垂体学组 28 病因分类及发病率 29 Company Logo 库欣综合征临床类型 1 典型病例 2 重型 3 早期病例 4 以并发症为主者 5 周期性或间歇性 临床表现 30 库欣综合征临床类型 1 典型病例 向心性肥胖 满月脸 多血质 紫纹 多为库欣病 肾上 腺腺瘤 异位ACTH综合征中的缓进型 2 重型 体重减轻 高血压 水肿 低钾碱中毒 癌肿所致 病情严重 进展迅速 摄食减少 3 早期病例 高血压为主 向心性肥胖不典型 尿游离皮质醇明显增 高 4 以并发症为主者 如心衰 脑卒中 病理性骨折 精神症状或肺部感 染等 年龄较大 库欣综合征易被忽略 5 周期性 机制不清 病因难明 一部分病例可能为垂体性或异位性 ACTH性 临床表现 31 临床表现 32 1 脂质代谢紊乱 向心性肥胖 水牛背 满月脸 多血质外貌 面圆呈暗红色 水牛背 多血质 紫纹等 锁骨上窝 脂肪垫 颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性 久则腹大 四 肢细小 皮肤菲薄 机制 1 过多皮质醇促使脂肪动员 分解增多 合 成减少 促进脂肪合成和重新分布 2 糖异生加强 血糖升高 INS分泌增多 促 进脂肪合成和重新分布 典型病例临床表现 33 典型病例临床表现 向心性肥胖 34 典型病例临床表现 满月脸 35 临床表现临床表现 满月脸 36 典型病例临床表现 水牛背 37 Company Logo 2 蛋白质代谢紊乱 皮肤菲薄 毛细血管脆性 瘀斑 紫纹 臀部 腹下侧 大腿 皮肤菲薄 皮肤弹性纤 维断裂 可见微血管的红色 皮肤紫纹 肌萎缩及无力 疲乏 无力 感染 真菌感染 骨质疏松 病理性骨折 小儿生长减慢 异位ACTH综合征者及较重cushing病患者皮肤色素沉着 机制 过多皮质醇致蛋白质分解增加 生糖氨基酸增多致糖异 生加强 负氮平衡 典型病例临床表现 38 皮肤变薄 自发瘀斑 典型病例临床表现 Wide 1cm 紫纹 39 Wide 1cm 紫纹 40 Company Logo StriaeStriae 紫纹 41 Company Logo 3 糖代谢紊乱 60 90 患者糖耐量减退 20 发生类 固醇性糖尿病 由于大量皮质醇 促进糖异生 增加肝糖输出 降低组织利用葡萄糖 拮抗胰岛素作用 典型病例临床表现 42 4 电解质紊乱 1 低血钾 重则低钾性碱中毒 可伴有明显的乏力 久之失钾性肾病 2 少数病人轻度水肿 3 多见于肾上腺皮质腺癌及异源性ACTH综合征 由于本身的储钠排钾作用 加之脱氧皮质酮分泌增加所致 机制 过多皮质醇致潴钠排钾 高血压 低血钾 去氧 皮质酮盐皮质样作用 水肿及夜尿增加 低血钾性碱中毒 异 位ACTH综合征和肾上腺皮质癌 典型病例临床表现 43 5 心血管病变 高血压常见 皮质醇 脱氧皮质酮 高血压 肾素 血管紧张素 高凝状态 脂代谢紊乱 心血管并发症 高血压 典型病例临床表现 44 5 心血管病变 高血压常见 导致高血压的原因 1 皮质醇Cortisol的 盐皮质样作用 2 容量扩张 3 肾素 血管紧张素系统激活 血管活性物加压反 应增强 4 血管舒张受抑制 典型病例临床表现 45 6 全身及神经 精神系统 精神障碍 1 肌无力 下蹲后起立困难 2 不同程度的神经 情绪反应 情绪不稳定 烦躁 失眠 严重者精 神变态 个别类偏狂 抑郁和躁狂交替 欣快感 失眠 记忆力 可能原因 l 皮质醇可调节情感 认知和成瘾行为 l 可逆性损害海马 l 过早出现大脑皮层萎缩 典型病例临床表现 46 典型病例临床表现 7 对感染抵抗力下降 A 各种感染机会 皮肤真菌感染多见 较严重 泌 尿系统感染 B 感染容易扩散 难以控制 化脓性感染不易局限 蜂窝组织炎 菌血症 败血症 体温不升 WBC可以正常 1 免疫功能抑制 2 抗体形成受阻 3 中性粒细胞吞噬减弱 47 8 血液改变 1 多血质面容 RBC WBC增多 2 淋巴组织萎缩 3 淋巴细胞和白细胞百分比率减少 典型病例临床表现 48 临床表现临床表现 多血质面容 49 临床表现临床表现 多血质面容 50 9 性腺功能障碍 女性 多囊卵巢综合征 月经减少 不规则 或闭经 痤疮 多毛 男性化 生须 喉结增大 乳房萎缩 阴蒂肥大 肾上腺癌 男性 性功能低下 阴茎缩小 睾丸变软 机制 肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激 素 典型病例临床表现 51 1 POMC 类阿片 促黑素细胞皮质素原 ACTH MSH 2 皮肤色素加深 皱褶处 3 异位ACTH综合征 4 严重Cushing病 10 皮肤色素沉着 pigmentation of skin 典型病例临床表现 52 11 其他 水肿 骨质疏松 儿童生长发育障碍 典型病例临床表现 53 满月脸 腹部肥胖 易于感染 创伤不易愈合 水牛背 下肢消瘦 皮肤变薄 高血压 54 55 脂代谢障碍 蛋白质代谢障碍 糖代谢紊乱 电解质紊乱 高血压 性功能障碍 血液系统 易感染 抵抗力低 神经系统 10 皮肤色素沉着 临床表现临床表现 56 Company Logo 各种类型库欣综合征库欣综合征 的病因及临床特点 57 Company Logo 1 ACTH微腺瘤 直径 10mm 10 3 ACTH细胞增生 4 鞍内神经节细胞瘤 5 异位垂体瘤 Cushing病 病因 1 依赖ACTH的库欣综合征 58 Company Logo Cushing病 临床特点 库欣综合征中最常见 70 好发年龄为 20 40岁 女性多于男性 女 男 2 1 血ACTH 大剂量地塞米松抑制试验大多可抑制 微腺瘤 手术切除可治愈 大腺瘤 可出现垂体瘤占位症状 视交叉受压 蝶鞍受累达 10 15 可有视野缺损 双颞侧偏盲 皮肤色素可较深 临床特点 1 依赖ACTH的库欣综合征 59 Company Logo Cushing病 肿瘤组织病理特点 1 可有多种肿瘤类型 嫌色细胞瘤 嗜碱性细胞瘤 嗜酸性 细胞瘤 混合性细胞瘤 2 ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束状带 网状带增生 Cushing病 肿瘤组织功能特点 1 垂体ACTH瘤为部分自主性 大剂量DXM可抑制其分泌 2 不依赖CRH 促肾上腺皮质激素释放激素 3 ACTH瘤可同时分泌多种激素 如 PRL 催乳素 1 依赖ACTH的库欣综合征 60 异位ACTH综合征 ectopic ACTH syndrome 1 垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多 双侧肾上腺皮质增生 2 可由小细胞肺癌 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌等引 起 3 有些还可分泌CRH ACTH释放激素 4 占库欣综合征10 1 依赖ACTH的库欣综合征 61 Company Logo 异位ACTH综合征 临床表现 缓慢发展型 恶性程度较低 如类癌 病史数年 临床表现 及实验室检查类似库欣病 表现类似cushing病 迅速进展型 1 Cushing 体征不典型 2 血ACTH 皮质醇 3 大剂量地塞米松不抑制 4 低血钾碱中毒 5 皮肤色素加深更明显 1 依赖ACTH的库欣综合征 62 Company Logo 异位ACTH综合征 常见原因 按发病率顺序 1 小细胞肺癌 支气管类癌 2 胸腺癌 3 胰腺癌 胰岛细胞癌 4 嗜铬细胞瘤 5 神经母细胞瘤 6 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 7 睾丸 卵巢 8 腮腺 9 胃肠道肿瘤 1 依赖ACTH的库欣综合征 63 正常肾上腺CT扫描 异位ACTH综合征 肺部恶性肿瘤 双侧肾上腺增生 异位ACTH综合征 64 1 肾上腺皮质腺瘤 1 占库欣综合征 15 20 成年男性多