腰椎内固定术后感染的原因与影响因素分析 Surgical Site Infection SSI Surgical Wound Infection SWI 发生在外科手术部位的感染 以筋膜为界 其浅部是皮肤 和皮下组织感染 深部是肌肉 腔隙的感染 2 美国2004年手术室发生的5大错误 Incorrect surgery Wrongpatient procedure site side 不正确 的手术 错误的病人 手术 部位和体侧 Medication errors 药物治疗错误 Fires in the OR 手术室内起火 Retained Foreign body 异物遗留于体内 Surgical Site Infection 手术部位感染 3 SSI意味着医生的痛苦 患者的眼泪 高病残率 延长住院时间 显著增加的花费 4 资料与方法 选取马鞍山市人民医院脊柱外科2013年4月至2015年11月 收治腰椎手术患者共364例 术后发生切口感染患者6例 男性5例 女性1例 年龄18 64岁 平均41 5岁 其中骨 折1例 腰椎退行性疾病4例 腰椎管内肿瘤1例 感染发 生时间为术后3天 1月 病程持续1个月 16月不等 本组6例患者均出现不同程度的发热 切口红肿 愈合不 良 少量或大量淡血性或脓性分泌物渗出 切口周围疼痛 压痛明显 伴或不伴单侧或双侧下肢放射痛 其中1例 体温达39 5 3例体温高于39 实验室检查有不同程 度白细胞 WBC 计数 血沉 ESR C 反应蛋白 CRP 升 高 5 治疗方法 确诊腰椎术后感染患者 留取分泌物送培养和药敏试验 采取原切口病灶清除冲洗引流手术治疗 术中注意清除感 染部位的脓液 坏死组织及骨或内固定周围的脓液及肉芽 组织 双氧水 稀碘伏及生理盐水反复冲洗 留置进水管 一根 引流管一根或两根 逐层缝合切口 术后敏感抗生 素持续冲洗引流 每3天送培养一次 连续3次细菌培养阴 性后拔除引流管 保持引流管负压24小时 引流液 50mL 后拔除 术后静脉使用敏感抗生素 体温连续2周正常后 停用 改口服抗生素6 8周后每周复查血常规 ESR及 CRP WBC计数 ESR及CRP连续3次正常后确认治愈 术后出现感染复发的重复上述方法进行治疗 6 观察指标 7 性别年龄BMI术前应用激素手术时间糖尿病内置物感染菌群 P1M18y27 8是120min否否表皮葡萄球菌 P2M45y24 5否125min否是金黄色葡萄球菌 P3M60y22 5是90min否否表皮葡萄球菌 P4F64y21 5是160min否是大肠埃希菌 P5M26y21 2否150min否否金黄色葡萄球菌 P6M37y23 1否90min否是金黄色葡萄球菌 结 果 本实验364例腰椎手术患者 术后6例发生切口感染 感染 率为1 85 导致术后感染的危险因素有 年龄 2 0 0227 P 0 0043 BMI 2 0 0609 P 0 0161 手术时间大于2小时 2 4 2515 P 0 039 P 30 伤口类型 麻醉ASA分级 手术时 间 年龄 BMI 糖尿病 缺血性心脏病 心律失常 慢 性肝病 自身免疫性疾病被认为是SSI的高危因素 Lieber B Han B Strom RG et al Preoperative predictors of spinal infection within the national surgical quality inpatient database J World Neurosurg 2016 89 517 524 13 危险因素 患者因素包括 1 年龄 2 免疫力系统受损 3 糖尿病 4 非手术区域的感染灶 5 伤口分类 6 营养不良 7 吸烟 8 肥胖 9 术前住院天数过长 10 激素 14 危险因素 手术因素则包括 1 预防性抗生素的使用 2 患者管理 3 手术时间过长 4 皮肤准备 5 外科洗手 6 手术室环境 通风 消毒等状况 7 手术衣和铺巾 8 手术技术 止血 无 菌技术 异物 9 器械的灭菌监测 15 危险因素 手术时间是SSI最显著的影响因素 高级别手术和手术内置物意味着我们需要更复杂的手术程 序和更长的手术时间 导致组织被牵拉的时间延长 增加 手术切口缺血坏死和感染的风险 Olsen MA Nepple JJ Riew KD et al Risk factors for surgical site infection following orthopaedic spinal operations J J Bone Joint Surg Am 2008 90 62 69 Wang T Wang H Yang DL Factors predicting surgical site infection after posterior lumbar surgery A multicenter retrospective study J Medicine Baltimore 2017 Feb 96 5 e6042 16 危险因素 an increased operating time will result in significant increased risk for SSI 6628例住院患者回顾性调查报告 手术时间 2小时 感染率1 7 手术时间2 5小时 感染率2 7 手术时间 5小时 感染率5 7 Af P T G Cohen D B Incidence prevalence and analysis of risk factors for surgical site infection following adult spinal surgery J Spine 2009 34 13 1422 8 17 致病菌 石发勇 申才良 董福龙 等 脊柱后路术后早期感染的细菌学分析及治疗效果 J 天津医 药 2014 9 915 917 18 致病菌 石发勇 申才良 董福龙 等 脊柱后路术后早期感染的细菌学分析及治疗效果 J 天津 医药 2014 9 915 917 19 术前预防策略 维持血糖水平稳定 围手术期抗生素使用 术前停止吸烟 伤口感染的预防 20 21 手术结束前采用2500mL生理盐水对伤口进行冲洗 缝合 前减少切口张力 可降低SSI发生的风险 10 浓度的聚维酮碘液及3 双氧水联合使用冲洗切口 可降低SSI发生的风险 关闭切口前铺撒万古霉素粉末 使SSI发生率由10 9 降 至2 5 O Neill KR Smith JG Abtahi AM et al Reduced surgical site infections in patients undergoing posterior spinal stabilization of traumatic injuries using vancomycin powder J Spine J 2011 11 641 646 Ulivieri S Toninelli S Petrini C et al Prevention of post operative infection in spine surgery by wound irrigation with a solution of povidone iodine and hydrogen peroxide J Archives of Orthopaedic Trauma Surgery 2011 131 9 1203 6 Strom R G Pacione D Kalhorn S P et al Decreased risk of wound infection after posterior cervical fusion with routine local application of vancomycin powder J Spine 2013 38 12 991 4 22 早期外科手术包括切开 冲洗 清创术 金属内固定 骨移植 硬膜暴露情况 抗生素使用 治疗 23 治疗 冲洗方式及时间 闭合冲洗引流 7 14天 连续3次伤口引流液培养阴性 24 治疗 25 内固定是否取出 文献有争论 内固定可成为细菌定植载体 植骨是否取出 植骨无血供来源 易成为感染灶 26 病例一 27 病例二 28 脊柱手术后切口感染尚有诸多难题 如何尽量减少此类 并发症 望各位同道群策群力 同求真知 29 THANK YOU 30