造影剂肾病的风险评估及预防 1 造影剂诱发的肾病 1954年首次报道 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿 Bartels E et al Acta Med Scand 1954 150 4 297 302 使用造影剂的适应证越来越多 有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多 造影剂肾病 医疗卫生资源的负担越来越重 2 Kalra MK et al J Comput Assist Tomogr 2004 28 S2 S6 3 造影剂肾病危险因素的趋势 寿命延长 人口老龄化 医疗保健的标准更高 包括对诊断服务的需求更多 合并症更多 糖尿病成为流行病 医疗实践中的CIN比临床试验中多见 4 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷 5 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 6 造影剂肾病的定义 用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能 障碍加重 未发现其他原因 SCr升高 25 或者 绝对值升高 0 5 mg dL 44 2 mol L 用造影剂后24 48小时发生 多数情况下5 7天后 SCr达到高峰 7 10天内恢复正常 Morcos SK Clin Radiol 2004 59 381 389 7 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 8 造影剂肾病的发生率 几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微 短暂的肾功能变 化 Katholi RE et al Radiology 1995 195 17 22 前瞻性研究发现 无其他危险因素的情况下 发生肾功能衰竭的危险 性平均平均为3 Rudnick MR et al Semin Nephrol 1997 17 15 26 一项大规模的观察研究报告1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的 发生率为14 5 Mccullough PA et al Am J Med 1997 103 368 375 Mayo Clinic registry研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随 访 有3 3 的病人发生了造影剂肾病 其中20人需要行血液透析 22 在住院期间死亡 Hiz Rihal CS et al Circulation 2002 105 19 2259 2264 9 造影剂肾病的发生率 Parfrey PS et al N Engl J Med 1989 既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50 肾功能不全血肌酐 398umol L时 造影剂肾病 的发生率可达90 当血肌酐 442umol L时 50 以上的病例呈不可逆转的永久性肾功 能损害 10 造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的 第三位最常见的原因 1978 79 2262例连续检查的患者中有129例次 肾功能不全的原因例次数 1 肾脏灌注降低54 42 2 大手术23 18 3 造影剂16 12 1996 4622例连续检查的患者中有380例次 肾功能不全的原因例次数 1 肾脏灌注降低147 39 2 药物61 16 3 造影剂43 11 Hou et al Am J Med 1983 Nash et al Am J Kidney Dis 2002 11 用LOCM进行CT检查后的造影剂肾病 NSCrGFRCIN Tepel 2000422123421 Kolehmainen 2003252422916 Lufft 200233157639 Garc a Ruiz 200450258304 汇总的加权数据 12 CIN SCr升高幅度 44 mol L 或 25 根据每个研究中的病例数 Nyman U et al Acta Radiol 2005 46 830 842 12 CT中的造影剂肾病发生率 与肾功能不全的关系 GFR 34296330 13 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 14 高危因素 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN 慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍 糖尿病 慢性肾病 CKD 充血性心衰 高龄 糖尿病和CKD病史 15 8mg 7mg 6mg 5mg 4mg 3mg 2mg 1mg 20ml 40ml 60ml 80ml 100ml GFR和SCr之间的关系 Scr mg dl GFR ml min 肾功能的测量 Cockcroft 51 1012 1017 Manjunath G et al Available at 17 S女士 78岁 Cr 157 mol L 1 78 mg dL 18 S女士 根据MDRD计算其肾小球滤过率 Age Creatinine MDRDmL min 1 73m2 MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z Fadem M D and Brian Rosenthal All rights reserved Levey AS et al Ann Intern Med 1999 16 461 470 J Am Soc Nephrol 2000 Sep 11 A0828 NKF K DOQI Guidelines Chronic Kidney Disease 19 S女士 GFR mL min 1 73m2 I期 90 有肾脏损害 II期60 89 有肾脏损害 III期30 59 IV期15 29 V期9029664 3 213 83 060 8914331 2 319 84 330 5919 84 3 40 90 215 290 90 2 50 90 2 15或透析0 90 2 根据欧盟人口460 000 000按美国的百分率计算 http en wikipedia org wiki European union 21 高危患者剖析 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN 慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍 糖尿病 慢性肾病 CKD 充血性心衰 高龄 糖尿病和CKD病史 有多个危险因素时CIN发生率升高 并且随 着危险因素的数量增多而升高 22 CT前的危险性评估 低危患者 无肾功能损害病史 Cr 120 mol L 高危患者 肾功能损害 GFR 70岁 糖尿病 前72小时中用过对比剂 充血性心衰 肝硬化 肾病综合症 Gleeson TG Bulugahapitiya S AJR Am J Roentgenol 2004 183 1673 1689 外周血管疾病 用利尿剂 特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤 23 Gleeson T AJR Am J Roentgenol 2004 调查表中的问题 1 你是否有过过敏反应 如海 鲜活昆虫叮咬过敏 2 女性 你是否会怀孕 说 明上次月经的日期 3 你是否有糖尿病 如果有 你是否服用二甲双胍片 4 你是否患过肾病 如果有 请注明 5 你是否有下列情况 心衰 高血压 高胆固醇 痛风 肝病 多发性骨髓瘤 6 据你所知你目前是否正在用 下列药物 抗炎药 免疫抑制剂 抗生素 抗真菌药 另有其他请注明 24 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 25 造影剂肾病的后果 CN是医院获得性肾功能不全的主要原因之一 可导致下列任何一种后果或所有后果 出院延迟 永久性肾脏损害 透析 患者死亡率升高 Dangas G et al Am J Cardiol 2005 95 13 19 26 CIN相关的并发症 Gleeson et al Br J Cardiol Acute Interv Cardiol 2004 11 53 61 肺水肿 脓毒症 高钾血症 代谢性酸中毒 高磷血症 27 造影剂肾病住院死亡率 McCullough PA et al Am J Med 1997 103 368 375 出现急性肾衰 ARF 的患者中 特别是有糖尿病的患者中 住院死亡率大大升高 P 死亡率升高 向肾病医生咨询的情况不常见 造影检查前的危险性评估有可改进的地方 29 对比剂进入肾脏 肾小球滤过 对比剂分子在尿中浓缩 用药后4小时达到200 500mg ml 对比剂不经肾小管吸收和分泌 尿的高渗状态增加肾小管内的静水压 肾小球滤过率 降低 刺激肾小球 肾小管 反馈机制 肾脏小动脉收缩 肾脏总血流量减少 渗透压效应 血流动力学效应 残留的血流从髓质部 分流到皮质部 肾小管上皮的代谢需求增加 肾小管的缺血损伤 直接毒性作用 肾脏工作效率降低 对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低 化学毒性 对 比 剂 肾 病 的 发 生 机 制 30 1870 2130 HOCM 521 915 LOCMIOCM 290290 血液 2000 造影剂的渗透压 HOCM 高渗造影剂 LOCM 低渗造影剂 IOCM 等渗造影剂 0 500 1000 1500 2500 渗透压 mg I mL 31 H2O 2 H2O H2O 1 H2O H2O 3 对比剂 血容量增加 血容量增加 Adapted from Swanson DP et al In Pharmaceuticals in Medical Imaging Radiopaque Contrast Media Radiopharmaceuticals Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound Macmillan 1990 高渗造影剂引起的渗透压梯度造成的生理后果 32 对比剂对人体血细胞的渗透压作用 高渗 2000 mOsm kg H2O 离子型低渗 600 非离子型低渗 844 等渗 290 盐水 与血液等渗 Courtesy of G Nash Department of Physiology University of Birmingham Medical School 高渗等渗 33 造影剂肾病的预防 34 造影剂肾病的问题有多大 虽然为了降低CN发生率已经做了大量的努力 但临床试验中 得到的最好结果是发生率2 5 很可能临床实践中的发生率 要高得多 因为临床实践中没有采取严格的预防措施 Richard Solomon MD Professor of Medicine and Chief of the Division of Nephrology University Health Center Fletcher Allen Health Care Burlington Vt 35 调查的问题 CT检查中降低CIN的策略 补液 停用肾毒性药物 N 乙酰半胱氨酸 造影剂的用量 体积 造影剂的选择 36 调查的问题 CT检查中降低CIN的策略 补液 停用肾毒性药物 N 乙酰半胱氨酸 对比剂的用量 容积 对比剂的选择 37 盐水静脉补液比无限制口服补液的CN发生率低 Trivedi HS et al Nephron Clin Pract 2003 93 c29 c34 P 0 005 平均的基线CrCl 79 6 31 9 mL min CIN的定义是48小时内肌酐比基线值升高44 2 mmol L 0 9 盐水滴注24 h 1 mL kg h 从插管前12小时开始 1 27 9 26 38 预防CN 生