高尿酸血症与痛高尿酸血症与痛 风治疗专家共识风治疗专家共识 2014 2014年版年版 1 主要内容 v1 高尿酸血症的定义 v2 高尿酸血症的分型 v3 高尿酸血症的危害 v4 高尿酸血症的病因 发病机制 临床 表现 v5 高尿酸血症的治疗 2 尿尿 酸酸 vv是人类嘌呤化合物终是人类嘌呤化合物终 末代谢产物 嘌呤代末代谢产物 嘌呤代 谢紊乱致高尿酸血症谢紊乱致高尿酸血症 3 高尿酸血症定义高尿酸血症定义 vv在正常嘌呤饮食状态下在正常嘌呤饮食状态下 vv非同日两次空腹血尿酸非同日两次空腹血尿酸 水平水平 vv男性高于男性高于420umol L420umol L vv女性高于女性高于360umol L360umol L 4 高尿酸血症分型高尿酸血症分型 vv分型诊断 分型诊断 HUAHUA患者低嘌呤饮食患者低嘌呤饮食5 5天后 天后 留取留取2424小时尿检测尿尿酸水平 根据小时尿检测尿尿酸水平 根据SUASUA 水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型 水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型 1mg 60umol 1mg 60umol L L vv1 1 尿酸排泄不良型 尿酸排泄尿酸排泄不良型 尿酸排泄 0 48mg kg h 0 48mg kg h 尿酸清除率 尿酸清除率 6 2ml min 0 51mg kg h 0 51mg kg h 尿酸清除率 尿酸清除率 6 2ml min 6 2ml min vv3 3 混合型 尿酸排泄混合型 尿酸排泄 0 51mg kg h 0 51mg kg h 尿尿 酸清除率 酸清除率 6 2ml min 6mg dl 6mg dl是冠心病的独立危险因素是冠心病的独立危险因素 l l 2 2 血尿酸血尿酸 7mg dl 7mg dl是脑卒中的独立危险因素是脑卒中的独立危险因素 15 高尿酸血症的危害 vSUA水平升高可导致急性尿酸性肾病 慢性尿 酸性肾病和肾结石 增加发生肾功能衰竭的 风险 v而肾功能不全又是痛风的重要危险因素 v大量研究证实 随着SUA的增高 慢性肾病 CKD 糖尿病肾病的患病率显著增加 而生 存率显著下降 而且 SUA也是急慢性肾功能 衰竭发生及预后差的强有力的预测因素 v而肾功能不全 eGFR360 umol L时87 5 14 16 患者出现膝关 节液尿酸盐结晶 而SUA 360 mol L 者只有43 8 7 16 v另有研究显示 控制SUA360umol L患者则有6次 18 高尿酸血症与痛风 v在3年的临床观察期间 SUA水平越高 一年 后痛风的复发率也越高 显示出SUA为360 umol L与痛风发作的显著相关性 v因此 将SUA控制在300 umol L以下更有利于 痛风石的溶解 19 HUAHUA患者未来患者未来5 5年的痛风发病率年的痛风发病率 血尿酸血尿酸mg dl mg dl umol Lumol L 5 5年累积痛风发病率年累积痛风发病率 6 0mg dl6 0mg dl 360umol L360umol L 0 50 5 7 0 7 97 0 7 9 420 479umol L420 479umol L 2 02 0 8 0 8 98 0 8 9 480 539umol L480 539umol L 4 14 1 9 0 9 99 0 9 9 540 599umol L540 599umol L 9 89 8 10mg dl 10mg dl 600umol lL600umol lL 30 530 5 20 21 病因和发病机制 22 病因病因 vv原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症 vv继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 23 尿酸在人体的转运 外源性尿酸外源性尿酸 肾脏排泄肾脏排泄600mg 600mg 日日 内源性尿酸内源性尿酸 80 20 每天产生每天产生750mg750mg 尿酸池 1200mg 肠内分解肠内分解200mg 200mg 日日 进入尿酸进入尿酸池 60 60 参与代谢参与代谢 每天排泄约每天排泄约500 1000mg500 1000mg 2 3 1 3 凡是影响血尿酸生成和 或 排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加 24 临床表现 25 vv无症状高尿酸血症指患者仅有高尿无症状高尿酸血症指患者仅有高尿 酸血症 男性和女性血尿酸分别为酸血症 男性和女性血尿酸分别为 420umol L 420umol L和和360umol L360umol L 而无关节 而无关节 炎 痛风石 尿酸结石等临床症状炎 痛风石 尿酸结石等临床症状 v在经济发达的城市和沿海地区患病 率达5 23 5 患者不曾有过痛风患者不曾有过痛风 关节炎发作 只是查体时 偶然发关节炎发作 只是查体时 偶然发 现血中尿酸值偏高 现血中尿酸值偏高 26 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 27 高尿酸血症的治疗 v1 共识 根据高尿酸血症是否发生痛风或 者合并其他相关疾病或危险因素 提出了分 层管理的观点 v 1 一是当有痛风发作且发作频繁时 即使 尿酸正常范围 男性SUA 420 mol L 女性 SUA 360 mol L 也需进行降尿酸治疗 控 制靶目标值为SUA 300 mol L v 2 二是当合并糖尿病 心血管危险因素或 慢性肾病时 尿酸超过正常范围 应启动降 尿酸治疗 控制目标值应为SUA 360 mol L v 3 三是没有上述相关危险因素 也没有痛 风发作 但SUA 520 mol L 也应启动降尿 酸治疗 28 高尿酸血症的治疗 v应该认识到 高尿酸血症引起痛风发作 和关节损害只是其一个显性的临床表现 而已 而高尿酸可引起血管内皮损伤和 肾脏的慢性损害 加重胰岛素抵抗 增 加糖尿病和代谢综合征以及高血压 冠 心病 脑卒中等发生的风险 提示我们 应该把高尿酸作为一个全面的心血管危 险因素来综合对待 v总之 我们应该全面看待高尿酸血症的 危害 不论是否有急慢性关节损害 高 尿酸血症绝对不是一个临床上可以忽视 不予管理的状态 29 高尿酸血症的治疗 v避免各种危险因素 v 一 饮食因素 高嘌呤食物如肉类 海鲜 动物内脏 浓的肉汤等 饮酒 尤其是啤 酒 等均可使SUA水平升高 v 二 疾病因素 HUA多与心血管和代谢性疾 病伴发 相互作用 相互影响 因此注意对 这些患者进行SUA检测 及早发现HUA 30 高尿酸血症的治疗 v 三 避免长期使用可能造成尿酸升高 的治疗伴发病的药物 v建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸 升高的药物 如噻嗪类及袢利尿剂 烟 酸 小剂量阿司匹林等 v对于需服用利尿剂且合并HUA的患者 避免应用噻嗪类利尿剂 v而小剂量阿司匹林 325mg d 尽管升 高SUA 但作为心血管疾病的防治手段不 建议停用 31 高尿酸血症的治疗 v控制目标 SUA 360 umol L 对于有痛风发 作的患者 SUA420 umol L 男性 360 umol L 女性 v鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者 正常高限时 多种伴发症的发生风险增加 建 议 v1 对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病 者 应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗 使SUA长期控制在7 0易形成草酸钙及其他类结石 因此碱化尿液过程中要检测尿pH v常用药物 碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠 v口服碳酸氢钠 小苏打 每次1 g 每日3次 39 高尿酸血症的治疗 v 三 积极治疗与SUA升高相关的代谢 性及心血管危险因素 v1 积极控制肥胖 MS T2DM 高血压 高脂血症 CHD或卒中 慢性肾病等 v2 二甲双胍 阿托伐他汀 非诺贝特 氯沙坦 氨氯地平在降糖 调脂 降压 的同时 均有不同程度的降尿酸作用 建议优先选择 40 高尿酸血症的治疗 v 四 降尿酸药物的选择 v1 抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧 化酶抑制剂 包括别嘌呤醇及非布索坦 v 1 作用机制 别嘌呤醇及其代谢产 物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活 性 后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤 再 使黄嘌呤转变成尿酸 使尿酸生成减 少 41 高尿酸血症的治疗 v 2 适应证 v 慢性原发性或继发性痛风的治疗 控 制急性痛风发作时 须同时应用秋水仙 碱或其他消炎药 尤其是在治疗开始的 几个月内 v 用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿 酸性肾病 v 用于反复发作性尿酸结石患者 v 用于预防白血病 淋巴瘤或其他肿瘤 在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉 积 肾结石等 42 高尿酸血症的治疗 v 3 用法及用量 v 小剂量起始 逐渐加量 初始剂量每次50 mg 每日2 3次 v小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼 感 也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏 反应 v2 3周后增至每日200 400 mg 分2 3次服 用 严重痛风者每日可用至600 mg v维持量成人每次100 200 mg 每日2 3次 v 肾功能下降时 如Ccr 60 ml min 别嘌呤 醇应减量 推荐剂量为50 100 mg d Ccr3 54mmol 或有泌尿系结石则禁用此类药 物 在溃疡病或肾功能不全者慎用 48 高尿酸血症的治疗 v 1 苯溴马隆 v适应证 原发性和继发性高尿酸血症 痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等 v长期使用对肾脏没有显著影响 可用于 Ccr 20 ml min的肾功能不全患者 v对于Ccr 60 ml min的成人无需减量 每日50 100 mg 49 高尿酸血症的治疗 v通常情况下服用苯溴马隆6 8天SUA明 显下降 降SUA强度及达标率强于别嘌呤 醇 坚持服用可维持体内SUA水平达到目 标值 v长期治疗1年以上 平均13 5个月 可 以有效溶解痛风石 v用法及用量 成人开始剂量为每次口服 50 mg 每日一次 早餐后服用 v用药1 3周检查血尿酸浓度 在后续治 疗中 成人及14岁以上患者每日50 100 mg 50 高尿酸血症的治疗 v注意事项 治疗期间需大量饮水以增加 尿量 治疗初期饮水量不得少于1500 2000 ml 以促进尿酸排泄 避免排泄 尿酸过多而在泌尿系统形成结石 v在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢 钠或枸橼酸合剂 使患者尿液的pH调节 在6 2 6 9之间 v定期测量尿液的酸碱度 51 高尿酸血症的治疗 v不良反应 可能出现胃肠不适 腹泻 皮疹等 较为少见 罕见肝功能损害 国外报道发生率为1 17000 v禁忌证 v对本品中任何成分过敏者 v严重肾功能损害者 肾小球滤过率低于 20 ml min 及患有严重肾结石的患者 v孕妇 有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女 禁用 52 高尿酸血症的治疗 v尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿 囊素 用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的 沉积 但目前在中国尚未上市 v 共识 建议 如果单药治疗不能使 SUA控制达标 可以审慎考虑联合治疗 53 高尿酸血症的治疗 v4 联合治疗 v如果单药治疗不能使SUA控制达标 则 可以考虑联合治疗 即XOI与促尿酸排泄 的药物联合 同时其他排尿酸药物也可 以作为合理补充 在适应证下应用 如氯沙坦 非诺贝特等 v氯沙坦 非诺贝特可以辅助降低痛风患 者的尿酸水平 v高血压患者伴血尿酸增高 选用氯沙坦 抗高血压的同时 亦能降低血尿酸 54 高尿酸血症的治疗 v另外 氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢 性心功不全患者可使血尿酸下降 v非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴 高尿酸血症的首选 v5 降尿酸药应持续使用 v研究证实 持续降尿酸治疗比间断服用 者更能有效控制痛风发作 共识建议在 SUA达标后应持续使用 定期监测 55 谢谢 56 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好