缺血缺氧脑病 Hypoxic ischemic encephalopathy HIE 本课件为 成人缺血缺氧性脑病 的课件 因卫生部统 编教材 内科 神经内科 均无该病 本文参考 儿科 教材和其他参考资料制作 定义 由于各种原因引起的部分或完全缺氧 脑血流减少 或暂停 致使脑损害而引起一系列神经精神异常表 现的一种综合征 称为HIE 严重者可造成永久性神 经功能损害 脑 对缺氧缺血最敏感的器官 n成人脑质量仅占体质量的2 n静止时却接受心排血量的15 n耗氧量占全身总耗氧量的20 脑组织内基本没有氧和营养底物储备 脑血流一旦停止 n10 s 内可利用氧储备耗竭 有氧代谢停止 n15 s 昏迷 n 2 4 min 无氧代谢也停止 不再有ATP 产生 n4 5min ATP 耗尽 所有需能反应停止 n4 6 min 后脑细胞发生不可逆性损伤 脑 最不堪一击的器官 n缺血缺氧性脑病 Hypoxic Ischemic Encephalopathy n高血压性脑病 hypertensive encephalopathy n肺性脑病 pulmonary encephalopathy n肝性脑病 hepatic encepHalopathy n肾性脑病 nephro encephalopathy n透析性脑病 dialysis encephalopathy n尿毒症性脑病 uremic encephalopathy n风湿性脑病 rheumatic encephalopathy 病因 低氧性缺氧 以动脉血氧含量减少为特征 PO2降低 呼吸道阻塞 肺气肿 溺水 呼吸肌麻痹 呼吸 中枢抑制 麻醉意外 高山病 贫血性缺氧 大量失血 贫血 碳氧血红蛋白血症 一氧化碳中毒 正铁血红蛋白血症 烟硝酸盐 中毒等 循环障碍性缺氧 缺血缺氧性脑病Ischemic Hypoxic Encephalopathy 休克 心衰 心脏骤停等 组织中毒性缺氧 因细胞氧化过程破坏 脑组织无 法利用血氧所致 氧化物中毒等 耗氧过度性缺氧 高热或惊厥等 缺氧性脑病与缺血缺氧性脑病 没有大的差别 基本的病因都是缺氧 发病机制 n 1 脑血流改变 1 轻度或慢性缺氧时 体内血流重新分配 以保证心 脑的血 液供应 2 缺氧时间延长 第二次重新分配 以保证基底节 脑干 丘 脑 小脑足够的血流 大脑皮层矢状旁区 分水岭区 大脑 前 中 后动脉的边缘带 及其皮下白质缺血 3 重度缺氧使血管自主调节功能失代偿 深部灰质 基地节区 发生损伤 缺氧和高碳酸血症 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 2 脑细胞能量代谢改变 1 缺氧时细胞内氧化代谢障碍 只能依靠葡 萄糖无氧酵解产生能量 同时产生大量乳 酸 导致酸中毒和脑水肿 2 钙内流 缺氧时钙泵活性减弱 导致钙内流 当细 胞内钙浓度过高时 受钙调节的酶被激活 如磷脂 酶 核酸酶 蛋白酶等 产生一系列的神经细胞损 伤和破坏作用 3 氧自由基的作用 缺氧缺血时 ATP降解 腺苷转 变为次黄嘌呤 在次黄嘌呤氧化酶作用下产生氧自 由基 大量的氧自由基在体内积聚 损伤细胞膜 蛋白质和核酸 致使细胞的结构和功能破坏 血脑 屏障的结构和完整性受到破坏 形成血管源性脑水 肿 4 兴奋性氨基酸的神经毒性作用 能量衰竭可致钠 泵功能受损 细胞外钾离子堆积 细胞膜持续去极 化 突触前神经元释放大量的兴奋性氨基酸 谷氨 酸 过度激活突触后的谷氨酸受体 导致一系列 生化连锁反应 引起迟发性神经元死亡 n5 迟发性神经元死亡 缺氧缺血可引起二种不同类 型的细胞死亡 即坏死和凋亡 缺氧缺血后由于急 性能量衰竭造成细胞坏死 而于数小时后出现迟发 性神经元死亡 即细胞凋亡 细胞凋亡是HIE神经 细胞死亡的主要形式 临床表现 无特异性 可表现为 1 意识障碍 兴奋 嗜睡 昏睡 2 肌张力 正常 减低 松软 3 癫痫发作 4 瞳孔改变 正常 扩大 缩小 不等大 光反射迟钝 或 消失 5 病程及预后 症状持续长 预后差 病死率高 存活 者 多有后遗症 取决于缺氧的快慢 程度和持续时间 其 共同点为CNS功能的广泛抑制 n轻度无意识障碍者 注意力不集中 判断力下降 运动不协调 n严重者表现为意识障碍 昏迷 植物状态 脑死亡 急性缺氧性脑病的三个临床阶段 急性昏迷期 根据受累部位及程度的不同表现各异 n脑干上部受损 去大脑综合症 四肢伸直性强直 瞳孔中度散大 对光反射消失 n脑干上下部同时损害 四肢肌肉明显松弛 角膜反 射消失 呼吸不规则 n通常持续1 2周 其中3 7天最危险 急性缺氧性脑病的三个临床阶段 去皮层状态期 n皮质下及脑干功能先恢复 皮质功能仍处于抑制状 态 无任何意识活动 不言 不语 不动 无表情 大小便失禁 对呼唤 触压均无反应 无任何自 主动作 靠人工进食 对光反射存在 角膜反射存 在 咳嗽反射存在 但病人常睁眼凝视 知觉大多 丧失 对周围和自身事物毫无所知 可有无意识的 哭闹和防御反应 四肢肌张力增高 双上肢屈曲内 收 双下肢伸直内旋 呈去皮层强直状态 有明显 的睡眠 觉醒周期 n部分1 3月进入恢复期 部分成持续性植物状态 外 伤12月以上 其他3月以上 部分死于并发症 急性缺氧性脑病的三个临床阶段 恢复期 n意识活动逐渐恢复 言语重新出现 智能逐步好转 部分死于并发症 部分遗留痴呆 肢体瘫痪等后 遗症 影像学辅助诊断HIE方法 CT 对脑出血敏感 可以发现脑积水 MR改变 MR 对HIE是最敏感的影像方法 脑白质弥漫性水肿 细胞毒性水肿伴血管源性水肿 颅内出血 脑白质软化 脑叶脑梗死 契形病灶 灰白界限消失 n诊断 n暂无标准 可参照 儿科 诊断标准 主要是排除法 有造成缺血缺氧的病因 又能排除能造成缺 血缺氧的其他疾病 治疗 n迅速解除引起缺氧的病因 病因治疗是根本 n进一步阻止缺氧病理生理 最大可能脑保护 1 支持治疗 1 给氧 PaO2 60 80mmHg 避免PaO2过高或 PaCO2过低 过度通气降颅压是脑复苏最常用的方法之一 但迄今尚无证据 支持过度通气可改善预后 2005AHA心肺复苏指南 维持 PaCO2在正常水平的通气量是合适的 高通气量的治疗方法可 能有害 推荐级别 2 维持脑和全身血液灌注 避免脑灌注过高或过低 3 维持血糖在正常水平 2 控制癫痫治疗 3 治疗脑水肿 脑缺氧后数小时即可形成脑水肿 2 3d达高峰 5天后开始逐渐消退 酌情应用脱水剂 甘露醇 甘油果 糖 利尿剂 白 蛋白 4 亚低温治疗 n动物实验显示亚低温治疗能够减少神经损害 而且低温治疗开始得越 早 再灌注持续时间越长 低温保护作用就越明显越持久 nHolzer M等在对3个有关复苏后低温治疗的随机临床实验进行荟萃分析 后 认为 SCA后亚低温能改善神经系统预后 且不会产生明显的不良影响 n适应证 院外室颤 ventricular fibrillation VF 或院内外非VF 所 致的SCA 以及自主循环恢复后无意识但有满意血压的患者 溺水 低 温 所致的SCA及复苏后低体温患者一般不实施诱导低温 n方法 通过血管内置入冷却导管 膀胱内注入冰生理盐水 应用冰毯 冰袋 冰帽等 迅速将患者体温降至32 34 持续12 24h 中国心肺复苏指南2009 5 脑保护 n钙离子拮抗剂 谷胱甘肽 神经节苷脂等 n中药 动物实验初步表明 川芎嗪 左旋四氢 巴马汀对脑缺血再灌注损伤具有保护作用 6 高压氧治疗 皮质激素 目前不主张常规应用 以往曾认为大剂量皮质激素可稳定细胞膜和溶酶体 的活性 改善血脑脊液屏障和脑血管的通透性 加速脑 水肿消散 故在脑复苏时常用 但经大量对照研究发 现 传统的皮质激素并不能改善脑复苏的预后 还可因 增高血糖 增加兴奋性氨基酸的释放而加重脑缺血 性损害 目前对全脑缺血后脑复苏并不主张常规应 用皮质激素