2008严重脓毒血症 指南解读 成都市第二人民医院呼吸科 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐 v脓毒症管理指南背景 v2008严重脓毒症和脓毒 症休克指南简介 v我科重症患者分层管理 管理方案 目录 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐 脓毒症管理指南背景 脓毒症定义 感染病原体与宿主免疫系统 炎症反应 凝血反应之间相互作用 造成机体器官功 能损害的复杂临床综合症 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐 脓毒症管理指南背景 全身炎症反应综合症 SIRS 即符合下列2 项及或2项以上指标者 体温 38 或 36 心率 90次 分 呼吸 20次 分或动脉血二氧化碳分压 Pa CO2 32mmHg或机械通气 白细胞 计数 12 109 L或90次 分 呼吸 20次 分或动脉血二氧化碳分压 Pa CO2 32mmHg或机械通气 白细胞 12 109 L或 4 109 L 2 脓毒症病人符合低血压 收缩压 90mmHg和 或从 基线下降 40mmHg和 或平均动脉压 70mmHg 对 静脉输注剂量20 40mL kg晶体液无反应 按脓毒症休克 处理 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐 严重脓毒血症和脓毒症休克诊治流程 1 入选严重脓毒血症监护室标准 严严重脓脓毒症 l低灌注和乳酸酸 中毒 乳酸 4 mmol L l意识改变 l急性呼衰 肾 衰 心衰或肝衰 l新发凝血功能 障碍或血小板减 少症 脓脓毒症休克 脓脓毒症合并MAP 70mmHg或SBP 90 mmHg 对静脉 输注剂量20 40mL kg晶体液无 反应 血乳酸 4 mmol L 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐 2 早期诊治流程图 t sepsis 诊断严重脓毒症和脓毒休克症的时间 t resuscitation 开始液体复苏时间 T ICU 进入脓毒症重症监护室的时间 1hr items 入院1小时需查全血球计数 肝功能 肾功 电解质 血乳酸 血气分析 全血球计数 凝血酶原时间 PT 部分凝血活酶 时间 PTT 国际标准化比率 INR 皮质醇水平 给予抗生素前 进行两次血培养 尿液分析或尿培养及适当的伤口分泌物培养 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 B型尿钠肽 BNP 2hr items 入院2小时需行中心静脉置管 监测中心静脉血氧饱和 度 ScvO2 CVP MAP SpO2 4hr items 入院4小时首剂抗生素使用及行保护性通气策略 6hr items 入院6小时达到CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65 90mmHg或收缩压 90mmHg ScvO2 70 或SvO2 65 心率 120次 分 24hr items 入院24小时血糖 150mg dl 高压 30cmH2o 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐 3 特殊检查 影像学检查 心电图等 4 静脉输液 液体复苏 在最初复苏的6小时 内达到复苏目标 CVP 8 12mmHg 平均动脉 压 MAP 65mmHg或收缩压 90mmHg ScvO2 70 或SvO2 65 尿量 0 5ml kg 1 h 1 5 静脉输液后仍持续性低血压 感染性休克 和 或乳酸 4mmol L 加用血管活性药物 6 强心剂治疗 用于心脏充盈压升高而低CO提 示有心肌功能障碍者 7 类固醇激素 用于液体复苏和大剂量升压药后仍然呈低血压 状态者 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐 8 初始经验性抗生素治疗 病源学诊断和寻找感染源 入院患者1小时内静脉输注抗生素 据 卫生部临床抗生素合理使用指导原则 社 区获得性肺炎 院内获得性肺炎 慢性阻 塞性肺病诊治指南 针对不同感染源 选 择相应的一种或多种抗生素进行初始经验 性抗生素治疗 每天评估抗生素的使用情况 感染源的控制 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐 9 血糖控制 10 重组活化蛋白C rhAPC 目前我院尚无药 1 血液制品的应用 血红蛋白 应输注红细胞使血红蛋白达 血小板计数 无论有无出血均需要输注血小板 2 机械通气治疗 ALL ARDS病人机械通气时采取肺保护性通气策略 限制吸气 平台压策略 无创性机械通气 3 镇静 止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用 4 碳酸氢盐治疗 5 深静脉血栓的预防 6 应激性溃疡预防 17 肾脏替代治疗 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐 符合转出标准及时转出严重脓毒症监护室标 准 1 体温正常超过2 3天 2 平静时心率 100次 min 3 平静时呼吸 24次 min 4 收缩压 90mmHg 5 持续低流量吸氧 动脉血氧饱和度正 常 6 无精神障碍 7 肝 肾功大致恢复正常 8 无凝血功能障碍及血小板明显减少 泰能泰能 亚胺培南 亚胺培南 西司他丁钠盐 西司他丁钠盐