乳腺癌患者围手术期护理乳腺癌患者围手术期护理 外科片区2018年第三季度 实习生业务查房 实习科室 心胸外科实习科室 心胸外科 分享人 杨茂龙分享人 杨茂龙 潘文婧潘文婧 指导老师 施洪义指导老师 施洪义 2018 2018年年9 9月月2020日日 1 目录目录 一 定义及现状一 定义及现状 二 病因及病理分型二 病因及病理分型 三 临床表现三 临床表现 四 处理原则及筛查四 处理原则及筛查 五 术后康复训练五 术后康复训练 六 个案分享六 个案分享 2 一 乳腺癌 一 定义 1 1 乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性 肿瘤 是女性肿瘤 是女性最常见最常见的恶性肿瘤 乳腺癌中的恶性肿瘤 乳腺癌中99 99 发生在女性 男性仅占发生在女性 男性仅占1 1 2 2 乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官 原 乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官 原 位乳腺癌并不致命 但由于乳腺癌细胞丧失了正常细位乳腺癌并不致命 但由于乳腺癌细胞丧失了正常细 胞的特性 细胞之间连接松散 容易脱落 癌细胞一胞的特性 细胞之间连接松散 容易脱落 癌细胞一 旦脱落 游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身旦脱落 游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身 形成转移 危及生命 目前乳腺癌已成为威胁女性 形成转移 危及生命 目前乳腺癌已成为威胁女性 身心健康的常见肿瘤 身心健康的常见肿瘤 3 乳腺癌发展现状 全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势 美 国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌 中国不是乳腺癌的高发 国家 但不宜乐观 近年我国乳腺癌的增长速度却高出高发国 家1 2个百分点 据国家癌症中心和卫计委疾病预防控制局 2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示 全国肿瘤登记地区 乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤第1位 女性乳腺癌发病率 粗率 全国合计42 55 10万 城市为51 91 10万 农村为 23 12 10万 4 乳腺癌发展现状 乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题 自20世 纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势 究其原 因 一是乳腺癌筛查工作的开展 使早期病例的比例 增加 二是乳腺癌综合治疗的开展 提高了疗效 乳 腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一 5 二 病因 乳腺癌的病因至今尚无定论 可能与下列 一些因素有关 6 遗传遗传 5 10 的乳腺癌是家族性的 如有一位近亲 患乳腺癌 则患病的危险性增加1 5 3倍 如有两 位近亲患乳腺癌 则患病率将增加7倍 发病的年龄 越轻 亲属中患乳腺癌的危险越大 乳腺癌有明显 的家族遗传倾向 7 饮食饮食 营养过剩 肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌 激素对乳腺上皮细胞的刺激 从而增加发病机 会 癌前疾病史癌前疾病史 即乳腺良性疾病 与乳腺癌的关系尚有争 论 多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典 型增生可能与本病有关 8 乳腺是多种内分泌激素的靶器官 其中雌酮及雌 二醇对乳腺癌的发病有直接关系 20岁前本病少见 20岁后发病率迅速上升 45 50岁较高 绝经后发病 率继续上升 可能与年老者雌酮含量升高有关 月经及生育史月经及生育史 月经初潮年龄早 绝经年龄晚 不孕及初次足月 产年龄较大者发病机会增加 雌激素与避孕药物雌激素与避孕药物 9 病理分型 病理分型 特殊类型癌 非浸润性癌 导 管原位癌和小 叶原位癌 其它罕见癌 浸润性非特殊 癌 最常见 约占80 早期浸润性癌 浸润性特殊癌 10 临床分期 多采用美国癌症联合委员会建议的T 原 发癌肿 N 区域淋巴结 M 远处 转移 分期法 可分为5期 例如1期T1N0M0 11 一 原发肿瘤 T Tx 原发肿瘤无法评估 Tis 原位癌 Tis DCIS 导管原位癌 Tis LCIS 小叶原位癌 12 T1 肿瘤最大径 2cm T1mic 微小浸润癌 最大直径 0 1cm T1a 肿瘤最大直径 0 1cm 但 0 5cm T1b 肿瘤最大直径 0 5cm 但 1cm T1c 肿瘤最大直径 1cm 但 2cm T2 肿瘤最大直径 2cm 但 5cm T3 肿瘤最大直径 5cm T4 不论肿瘤大小 直接侵犯胸壁 a 或皮肤 b T4a 侵犯胸壁不包括胸肌 T4b 患者乳腺皮肤水肿 包括橘皮样变 溃破或卫星结节 T4c T4a与T4b并存 13 二 区域淋巴结 N N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移可活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移 固定或相互融合或缺乏同侧腋窝 淋巴结转移的临床证据 但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 N2a 同侧腋窝淋巴结转移 互相融合或与其他组织固定 N2b 仅临床上发现同侧内乳淋巴结转移 而无腋窝淋巴结转 移的临床证据 N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移 或有临 床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据 或同 侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 14 三 远处转移 M Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 15 三 临床表现 腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大 乳房肿块乳房肿块 乳房外形的改变乳房外形的改变乳腺癌 压迫及转移症状压迫及转移症状 16 1 乳腺肿块 80 的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊 患者常无意中发现乳腺肿 块 多为单发 质硬 边缘不规则 表面欠光滑 大多数乳腺癌为 无痛性肿块 仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛 2 乳头溢液 非妊娠期从乳头流出血液 浆液 乳汁 脓液 或停止哺乳半 年以上仍有乳汁流出者 称为乳头溢液 引起乳头溢液的原因很多 常见的疾病有导管内乳头状瘤 乳腺增生 乳腺导管扩张症和乳 腺癌 单侧单孔的血性溢液应进一步检查 若伴有乳腺肿块更应重 视 17 3 皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征 最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸 肌筋膜的Cooper韧带 使其缩短并失去弹性 牵拉相应部位的皮肤 出现 酒窝征 即 乳腺皮肤出现一个小凹陷 像小酒窝一样 若癌细胞阻塞了淋巴管 则会出现 橘皮样改 变 即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷 就像橘子皮一样 乳腺癌晚期 癌细胞沿淋巴管 腺管或纤维组织浸润到皮内并生长 在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节 即 所谓 皮肤卫星结节 4 乳头 乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部 可引起乳头回缩 肿瘤距乳头较远 乳腺内的大导管受到侵犯 而短缩时 也可引起乳头回缩或抬高 乳头湿疹样癌 即乳腺Paget s病 表现为乳头皮肤 瘙痒 糜烂 破溃 结痂 脱屑 伴灼痛 以致乳头回缩 5 腋窝淋巴结肿大 大医院收治的乳腺癌患者1 3以上有腋窝淋巴结转移 初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大 肿 大的淋巴结质硬 散在 可推动 随着病情发展 淋巴结逐渐融合 并与皮肤和周围组织 粘连 固定 晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结 18 临床表现 皮 肤 酒 窝 征 橘皮样变 19 临床表现 20 晚期乳腺癌局部溃烂 21 22 四 处理原则 手术治疗为主 辅以化疗 放疗 内分泌 生物等综合治疗措施 手术治疗 最根本的治疗方法 手术适应症为TNM分期的0 I II和部分 III期的病人 1 手术治疗 1 乳腺癌根治术 切除整个乳房 胸大 肌 胸小肌 腋窝及锁骨下淋巴结 2 乳腺癌扩大根治术 在乳腺癌根治术 基础上行胸廓内动 静脉及其周围淋巴结 即胸骨盘淋巴结 清除术 3 乳腺癌改良根治术 最常用 有2 种术式 一是保留胸大肌 切除胸小肌 二是保留胸大 小肌 4 全乳房切除术 5 保留乳房的乳腺癌切除术 23 处理原则 保留乳房的乳腺癌切除术 1 适用于乳房单个肿瘤直径 3cm 距离乳头3cm以上 2 腋窝淋巴结无转移 3 钼靶摄片示局限钙化灶 4 年龄 35岁 24 2 化学疗法 乳腺癌是实体瘤应用化疗最有效的肿瘤之一 常用的 药物有环磷酰胺 C 甲氨碟呤 M 氟尿嘧啶 F 阿霉素 A 表柔比星 E 紫杉醇 T 我 科最常用的联合化疗方案是多西他赛联合吡柔比星 它是乳腺癌效果较好的化疗方法之一 不仅能延长患 者寿命 还能改善乳腺癌患者生活质量 25 五 术后康复训练 1 第一套早期康复操 适用于术后一个月的患者 此套康复操 的功效是通过手臂的运动 肌肉的收缩 促进血液和淋巴的回流 防止淋巴水 肿 促进伤口愈合 2 第二套中期康复操 术后一个月 至三个月的患者 3 第三套晚期康复操 术后三个月 以后的患者 26 六 案例介绍 患者杨某某 女 62岁 已婚 汉族 农民 施甸仁和镇人 穿刺确 诊左乳癌8周期化疗后2年余 患者自诉2年前无意中发现在侧乳房 有一约 鸡蛋 大小肿块 于2015 12 11至 云南省肿瘤医院 行钼靶定位下左乳肿块穿刺活检术确诊左乳浸润性乳腺癌 后行 EC T方案化疗8周期患者诉化疗后肿块缩小至 鹌鹑蛋 大小 未进一步手术治疗 3月前因外伤跌倒导致左锁骨骨折 自觉左乳 块增大至 网球 大小 医师建议待左锁骨骨折恢复后行手术治疗 2018 08 21以 左乳浸润性癌 左锁骨骨折术后 收住入院 过敏史 有 青霉素 庆大霉素过敏史 基础生命体征 体温37 1摄氏度 脉搏 99次 分 呼吸 22次 分 血压 110 68mmHg 专科检查情况 左锁骨可见长约10cm陈旧性手术疤痕 愈合良好 无破溃 无渗出 双侧乳房不对称 左乳房较大 发育正常 双侧乳头无凹陷 无溢液 左侧乳房可触 及大小约8cm肿块突出于表体 皮肤浅表静脉曲张 质硬 表面光滑 辩解欠清 无压 痛 右侧乳房形态正常 未触及肿块 左侧腋窝可触及大小约3cm肿大淋巴结 质硬 表面光滑 边界欠清 无压痛 右腋窝未触及肿大淋巴结 心肺腹查体无特殊 27 辅助检查 2018年8月22日彩超提示 左乳实性结节并钙化 左乳腋窝多发异常肿大淋巴结 转 移性可能 28 术前护理问题 护理问题 护理目标护理措施护理评价 1 焦虑 与担心 疾病预后和医疗 费用有关 8 21 对疾病及手术的 焦虑和恐惧减轻 情绪稳定 主 动配合手术治 疗 1 注重人文关怀 加强与患者的沟 通 鼓励患者是否 得知已患乳癌的事 实 评估焦虑程度 2 耐心细致地介 绍本病治疗的一些 新进展及手术治疗 的必要性 取得患 者的理解与配合 3 与患者家属 朋 友 有关人员配合 从多方面关心支 持患者 使其树立 信心 患者能够接受手术 治疗 8 23 29 术前护理问题 护理问题 护理目标护理措施护理评价 2 知识缺乏 与 疾病 麻醉 手 术的知识缺乏 缺少手术的健康 指导有关 8 22 患者能对疾病 麻醉 手术基本 了解 1 解释术前各项准 备的目的意义 取 得患者合作 简述 麻醉及手术的过 程 2 加强沟通 有技巧地向患者和 家属讲解疾病的主 要症状 治疗和转 归 3 做好皮肤准 备 术前禁饮禁食 等 术前一天午餐 指导患者进食高热 量 高蛋白 丰富 维生素饮食 晚餐 避免进食豆类等易 产气的食物 防止 术中及术后腹部不 适 患者对疾病 手术 有了清晰的认识 8 23 30 手术治疗 患者8月24日在全麻下行左乳癌改良根治术 任意皮瓣整复术 于12 20回病房 麻醉 已醒 术后遵医嘱给一级护理 2小时后饮 水 4小时后普食 给面罩吸氧 心电监护 左上肢桡动脉博动好 指端温暖 左侧腋 窝负压及胸壁切口负压引流通畅 引流出淡 血性液 左下肢浅静脉置管输液通畅 琥珀 酸明胶注射液500ml余液100ml 手术室带 回 31 术后主要护理问题 护理问题 护理目标护理措施护理评价 1 舒适度改变 与手术所致 疼痛及切口加 压包扎有关 8 24 疼痛能够得到 有效控制 患 者舒适度提高 1 术后嘱患者2小时 后饮水 4小时后普 食 2 关心体贴患 者 解释疼痛原因及 持续时间 分散患者 注意力 如与患者聊 天 让患者听音乐 提 高机体对疼痛的耐受 性 3 提供安静舒 适的休息环境 减少 外界刺激 促进睡眠 减轻疼痛 4 根据疼 痛评分分值 给双氯 芬酸钠缓释片0 1g口 服 5 妥善