子宫内膜及乳腺疾病 Diseases of endometrium and breast 北京市石景山医院病理科 石新兰 Pathology Depart of Beijing Shijingshan Hospital 1 子宫内膜疾病 正常子宫内膜组织学 卵巢功能紊乱引起内膜的病理改变 子宫内 膜增生 子宫内膜异位症 子宫内膜癌 2 正常子宫内膜的周期性变化 增生期 分泌期 月经期 致密层 海绵 层和基底层 下丘脑 垂体 卵巢分泌的 性腺激素调控的结果 3 促性腺激素 下丘脑 FSH 素激刺泡卵 垂体 分泌促黄体生成素 LH 卵泡发育 分泌雌激素 黄体发育 分泌孕激 素 使内膜转入增生期 使内膜从增生期转入分泌期 4 5 增生早期 腺体分散而稀少 腔小而圆 腺上 皮单层矮柱状 核椭圆形居底部 核仁不明显 间质疏松 细胞梭形 胞质少 螺旋小动脉居内 膜层深部 增生中期 腺体增多 弯曲 腺上皮细胞增生 单层柱状 核增大 可见核仁 核分裂多见 间质水肿 细胞梭形 核增大呈纺锤状 螺旋小 动脉壁增厚 6 增生晚期 腺腔大而 弯曲 腺上皮高柱状 假复层 核增大 一至多个核仁 间质 细胞增生 呈星形 可见明显核仁 核分 裂多见 螺旋小动脉 壁增厚 有弹力纤维 围绕 7 分泌早期 腺腔进一 步扩大 腺上皮恢复 为单层 出现核下空 泡 间质疏松 间质 细胞星形 8 分泌中期 腺腔扩大呈锯齿状 腺上皮出现顶浆分泌 间质水肿 间质细胞卵圆形或星形 螺旋小动脉增生 并上升到功能层 分泌晚期 间质细胞分化为蜕膜样细胞和颗粒细胞 9 妊娠期子宫内膜形态 卵子受精后 黄体继续发育 分泌大量孕激 素 使分泌晚期内膜转变为妊娠早期内膜 妊早期内膜特点 致密层腺体少 分散 裂 隙状甚至血窦状 内衬立方或扁平上皮 海 绵层 近基底层之功能层 腺腔扩大 弯曲 分泌旺盛 出现A S反应 10 腺体呈淋巴 管样改变 间质演变为 蜕膜组织 11 12 13 A S反应 14 底蜕膜纤维素样坏死 15 绝经后的内膜 萎缩性内膜 单纯萎缩 7 8 内膜菲薄 腺体稀少 分 散 腺腔小直而狭窄 腺上皮细胞立方或低柱状 核长杆状 不活跃 间质细胞梭形 致密 纤 维增生 无螺旋小动脉 功能层与基底层界限不 清 囊性萎缩 76 内膜菲薄 腺体大小不一 有的可扩大数十倍 其他特征同单纯萎缩 16 17 子宫内膜增生症 Endometrial hyperplasia 18 发病机理 由于雌激素分泌过多而孕酮缺乏所致 促性腺激素 下丘脑 FSH 素激刺泡卵 垂体 分泌促黄体生成素 LH 卵泡分泌雌激素 黄体分泌孕激素 使内膜转入增生期 使内膜从增生期转入分泌期 雌激素分泌过多而孕激素缺乏 使内膜增生过长 同时 抑制垂体分泌FSH而使雌激素急剧下降 内膜剥脱 19 肉眼观 内膜普 遍增厚达0 5 1 0cm甚至更厚 表 面可光滑 柔软 或局灶性 增厚 也可呈息 肉状或绒毛状 20 光镜观 1 单纯型增生 包括过去的单纯型和 囊 性增生 2 复杂型增生 3 非典型增生 共同的特征是内膜增生而缺乏周期性的变化 单纯 增生腺体的结构简单 不复杂 复杂 腺体结构明显多形 有复杂分支腺体 非典型 腺上皮出现异型 21 单纯性增生 大小不一的腺 体密集排列 上皮柱状假复 层 间质致密 螺旋小动脉 发育不好 22 复杂型增生 腺体增 生程度远重于间质增 生 腺上皮增生严重 故 向腔内 外突出而使 腺体形状不规则 腺上皮无异形性 23 不典型增生 在复杂 的腺体结构异常的形 态背景中出现腺上皮 细胞的不典型增生 子宫内膜癌的癌前病 变 24 临床与病理联系 月经不规律 经期延长 经量增多 25 乳腺疾病的分类 肿瘤 良性 恶性 上皮性 导管内乳头状瘤 腺瘤等 纤维上皮性 纤维腺瘤 其他 血管瘤 脂肪瘤等 上皮性 乳腺癌 纤维上皮性 叶状囊肉瘤 癌肉瘤 炎性疾病 乳腺导管扩张症 等 乳腺良性增生性疾病 其他 血管肉瘤 脂肪肉瘤等 26 乳腺疾病常见的症状和体征 乳腺包块 tumor lump 乳头溢液 Nipple discharge 乳头皮肤湿疹 Eczema 和溃疡 Ulceration 27 28 乳腺实质 导管 腺泡 终末导管小叶单位 Terminal ductal lobular units TDLU 小叶 小叶外终末导管 29 30 乳腺纤维腺瘤 fibroadenoma 女性乳腺最常见的良性肿瘤 常见于年轻女性 发病高峰年龄为30岁左右 肉眼 孤立的结节性肿物 包膜完整 境界清楚 活动度好 直径1 10厘米 组织学 由增生的导管和纤维组织构成 根据形 态的不同 分为管内型 intracanalicular 和管 周型 pericanalicular 两种类型 31 32 33 乳腺导管内乳头状瘤 良性乳头状肿瘤 多见于乳晕区大导管 以40 45 岁经产妇多见 主要症状 乳头溢液或溢血 肉眼 单发 病变导管扩张 乳头状肿物突出于管 腔内 有蒂 红褐色 质脆 表面乳头粗细不等 组织学 导管上皮增生形成有复杂分支的乳头 乳 头被覆单层上皮细胞或含肌上皮的双层上皮细胞 细 胞无异型 轴心可粗可细 34 36 37 乳腺良性增生性疾病 乳腺小叶增生 非增生性纤维囊性乳腺病 乳腺腺病 概念 常见 非炎症 非肿瘤性疾病 因内分泌紊乱致乳腺导管 腺泡和间质不同 程度增生 形态多样 结构复杂 命名分类混乱 以上三类实为一个疾病的不同阶段 38 乳腺小叶增生 常见 多见于育龄妇女 周期性乳腺胀痛常见 肉眼 局部组织片状增厚或弥漫性颗粒状增厚 边界不清 镜下 小叶数目增多 5个 低倍视野 小叶 体积增大 小叶内腺泡数目增多 30个 小叶 可伴有小叶内管泡上皮细胞增生 小叶内间质 不增生 故小叶境界清楚 39 非增生性纤维囊性乳腺病 病变特点 单个或多个囊肿形成 纤维组织增 生 小叶数目不增多 导管上皮增生不明显 40 腺 病 病变特点 终末导管 腺泡增生而使单位面积内腺泡数 目增多 伴或不伴纤维间质增生 无明显小叶结构 分类 盲管性腺病 纤维性腺病 硬化性腺病 腺肌上皮腺病 大汗腺腺病 微管性腺病 41 导管内增生性病变 概念 发生在终末导管小叶单位的一组增生性病 变 细胞形态和组织学结构多样 与乳腺癌发生 有程度不等的相关性 类型 普通型导管增生Usual ductal hyperplasia 非典型导管增生Atypical ductal hyperplasia 导管原位癌Ductal carcinoma in situ 42 乳腺癌carcinoma of the breast 发病率 是妇女最常见恶性肿瘤 世界各地发病 但以北美 北欧发病率最高 在美国 是女性死亡的第二常见原因 在中国 为首要原因 好发部位 50 发生在乳腺外上象限 其次是乳腺 中央区 43 乳腺癌病因及癌前病变 病因 雌激素水平过高和长期作用 月经状况 生育 状况 哺乳状况 遗传因素 家族史和乳腺癌相关基因 肥胖 概念 良性病变但具有较高的发展为恶性的危险性 类型 导管和小叶上皮增生 尤其是非典型增生与乳 腺癌关系密切 44 乳腺癌的分类 导管癌 导管内原位癌 浸润性非特殊性导管癌 粉刺癌 非粉刺导管内癌 实性型 筛状型 乳头型 管状型 小叶癌 小叶原位癌 浸润性小叶癌 浸润性特殊型癌 乳头状癌 典型髓样癌 小管癌 腺样囊性癌 炎性癌 黏液癌 大汗腺癌 乳头 Paget病等 45 46 乳腺导管内原位癌 intraductal carcinoma in situ 概念 分类 粉刺癌 非粉刺型导管内癌 47 粉刺癌 光镜观 癌细胞排列成实心团块状 中央有较大的 坏死灶 也可为单个细胞的坏死 坏死区常有钙化 病变导管周围常有间质纤维化及慢性炎细胞浸润 肉眼观 触诊常可在乳腺中央摸到包块 切面可见 扩张的导管 其内的坏死物可被挤出象粉刺一样 非粉刺型导管内癌 光镜观 癌细胞比粉刺癌细胞小 可排列成乳头状 筛状 管状或实性 48 49 50 51 52 浸润性非特殊型导管癌 invasive ductal carcinoma unspecified 部分导管内原位癌可发展为浸润性导管癌 是最常见的乳腺癌 肉眼观 肿块灰黄色 界限不清 有放射状小梁从 癌实质向四周伸展而使肿块呈星状或蟹足状 累及大 导管并伴有大量纤维增生时 纤维收缩可致乳头下陷 癌在真皮淋巴管内扩散可致桔皮样外观 光镜观 单纯癌 硬癌 髓样癌 腺癌 53 cra b 54 55 56 57 小叶原位癌 lobular carcinoma in situ 来源于终末导管及腺泡 癌细胞局限于腺管和腺泡内 基底膜完整 充满癌细胞的腺管排列成簇 形成小叶状结构 肉眼无明显特征 70 为多中心性 双侧患者占30 40 光镜观 癌细胞小而一致 散在 排列成实性 58 59 浸润性小叶癌 invasive lobular carcinoma 概念 突破基底膜向间质浸润的小叶癌 肉眼观 边界不清 质坚硬 切面灰白 光镜观 典型的特征是单行癌细胞呈线 状浸润于纤维间质中 癌细胞小而一致 60 61 特殊类型乳腺癌 乳头Paget病 起源于乳腺大导管 并沿大导管蔓延 扩散 常累及乳头和乳晕 癌细胞大而透亮 临床症 状及体征象湿疹 故又称为湿疹样癌 典型髓样癌 癌细胞多 大 异形 合胞体状 间 质少 大量淋巴细胞浸润 转移少见 预后较好 炎性癌 为分化差的浸润性导管癌 主要特点是侵犯 皮肤及真皮淋巴管 经淋巴管迅速扩散 迅速累及整 个乳腺 患乳出现红 肿 热 痛 似急性炎症 62 乳头Paget s病 63 典型髓样癌 64 小管癌 65 浸润和转移途径 直接蔓延 浸润乳腺实质 乳头 皮肤 筋膜 胸肌等 淋巴道转移 同侧腋窝淋巴结 血道转移 66 67 检测乳腺癌雌 孕激素表达状态的临床意义 乳腺是女性性器官 导管和腺泡上皮分布有雌 孕激素受体 ER PR 受雌 孕激素的调控 乳腺癌癌细胞表达ER PR 则分化好 预后好 反之亦然 估计预后 乳腺癌癌细胞表达ER PR 则激素治疗有效 否 则 激素治疗疗效不好 指导临床治疗 68