肺部感染性疾病的 影像学诊断 卫生部北京医院放射科卫生部北京医院放射科 陈起航陈起航 2009 04 21 1 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 n n 细菌 病毒 真菌或原虫等致病微生物引起细菌 病毒 真菌或原虫等致病微生物引起 n n 肺部感染的途径肺部感染的途径 气道 肺血管 也可直接来自纵隔 膈肌气道 肺血管 也可直接来自纵隔 膈肌 或胸壁的感染性病变或胸壁的感染性病变 最常见的途径是来自气道最常见的途径是来自气道 2 肺部感染性病变的分类肺部感染性病变的分类 n n 病因 最好的分类法病因 最好的分类法 n n 感染区域 社区 感染区域 社区 医院内医院内 n n 病程 急性 亚急性 慢性病程 急性 亚急性 慢性 n n 影像学的形态影像学的形态 3 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 Community acquired pneumonia CAP Community acquired pneumonia CAP n n 指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡 壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜 伏期内发病的肺炎伏期内发病的肺炎 n n 老年老年CAPCAP指患者年龄超过指患者年龄超过6565岁的岁的CAPCAP 4 流行病学流行病学 n n 美国大于美国大于6565岁住院患者中肺炎的诊断率岁住院患者中肺炎的诊断率 1988 16 5 1988 16 5 2002 22 5 2002 22 5 n n 北京等北京等9 9病城市的调查 病城市的调查 大于大于6060岁 肺炎占所患常见病岁 肺炎占所患常见病 26 26 n n 老年老年CAPCAP患者病死率 患者病死率 15 35 15 35 5 老年肺炎的特点老年肺炎的特点 n n 发病率高发病率高 n n 临床表现不典型 临床表现不典型 咳嗽 咳痰 发热症状不明显 高热少见咳嗽 咳痰 发热症状不明显 高热少见 n n 实验室检查不典型 实验室检查不典型 白细胞升高占白细胞升高占21 56 21 56 半数以上正常 半数以上正常 n n 预后差 预后差 在临床诊疗过程中容易导致在临床诊疗过程中容易导致 忽略 延误 忽略 延误 甚至误诊甚至误诊 6 老年肺炎最常见的病原菌老年肺炎最常见的病原菌 n n 肺炎链球菌 其次是肺炎链球菌 其次是G G 肠杆菌 金黄色葡萄球菌肠杆菌 金黄色葡萄球菌 n n Penafiel FPenafiel F报告 肺炎链球菌 报告 肺炎链球菌 1010 5 5 G G 肠肠 杆菌 杆菌 5 2 5 2 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 4 2 4 2 流感 流感 嗜血杆菌 嗜血杆菌 3 9 3 9 卡他莫拉菌 卡他莫拉菌 0 6 0 6 n n 非典型病原体的检出数在增多非典型病原体的检出数在增多 西班牙西班牙CAPCAP非典型病原体的检出率高达非典型病原体的检出率高达32 32 7 老年社区获得性肺炎如何诊断 8 临床诊断依据临床诊断依据 n n 1 1 新近出现咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病 新近出现咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病 症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 n n 2 2 发热 发热 n n 3 3 肺实变体征和或湿罗音 肺实变体征和或湿罗音 n n 4 4 白细胞大于 白细胞大于10X1010X1010 10 L L或小于或小于4X104X1010 10 L L 伴或不伴核左移 伴或不伴核左移 9 临床诊断依据临床诊断依据 n n 5 5 胸部 胸部X X线检查显示片状 斑片状浸润性线检查显示片状 斑片状浸润性 阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 n n 1 1 4 4项中任何一款加上第项中任何一款加上第5 5款建立诊断款建立诊断 n n 需除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性间质需除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性间质 性病变 肺水肿 肺不张 肺梗塞 肺嗜性病变 肺水肿 肺不张 肺梗塞 肺嗜 酸性粒细胞浸润 肺血管炎酸性粒细胞浸润 肺血管炎 10 大叶性肺炎大叶性肺炎 n n CTCT 实变肺叶内密度均匀 边缘为胸膜所 实变肺叶内密度均匀 边缘为胸膜所 局限 充气去气管征常见 肺叶体积无明局限 充气去气管征常见 肺叶体积无明 显改变显改变 n n CTCT检查的主要目的 发现坏死或空洞开成检查的主要目的 发现坏死或空洞开成 除外阻塞性病变 除外阻塞性病变 11 12 小叶性肺炎小叶性肺炎 n n 最常见的类型最常见的类型 一侧或两侧下肺多发小斑片状模糊影或一侧或两侧下肺多发小斑片状模糊影或 腺泡结节腺泡结节 n n CTCT 确定合并支气管扩张确定合并支气管扩张 鉴别支气管播散性病变鉴别支气管播散性病变 13 治疗前 治疗后 14 间质性肺炎间质性肺炎 n n 多见于支原体肺炎或病毒性肺炎多见于支原体肺炎或病毒性肺炎 n n X X线平片呈支气管壁增厚和模糊网状阴影线平片呈支气管壁增厚和模糊网状阴影 n n CTCT 磨玻璃影和小叶间隔增厚 磨玻璃影和小叶间隔增厚 15 16 实变并小空洞或坏死灶实变并小空洞或坏死灶 n n X X线平片不易发现线平片不易发现 n n 见于细菌或真菌 如葡萄球菌 克雷伯氏见于细菌或真菌 如葡萄球菌 克雷伯氏 菌 绿脓杆菌 厌氧菌和结核等菌 绿脓杆菌 厌氧菌和结核等 17 18 老年人的肺炎特点老年人的肺炎特点 n n 免疫功能正常免疫功能正常 与正常成人相似与正常成人相似 有基础病变 肺气肿 间质性纤维化等有基础病变 肺气肿 间质性纤维化等 n n 免疫功能减低免疫功能减低 病源菌的差异病源菌的差异 病变特点的差异病变特点的差异 病程的差异病程的差异 19 20 2004 04 20 2004 04 13 21 22 男 89岁 23 男 78岁 小叶性肺炎 治疗前 治疗后 24 25 男 85岁 主诉精神欠佳2天 2006 08 04 2006 09 16 26 27 男 85岁 主诉今日干咳 血常规正常 一个半月后复查 28 治疗后 29 治疗后 30 31 32 老年人肺炎的特点老年人肺炎的特点 n n 病变较隐蔽 病变不典型病变较隐蔽 病变不典型 n n 小叶性肺炎多见小叶性肺炎多见 n n 两侧肺炎较常见两侧肺炎较常见 n n 大片性实变中坏死少见 不易吸收大片性实变中坏死少见 不易吸收 33 老年老年CAPCAP的影像学检查的影像学检查 n n 胸部胸部X X线平片 仍然是最重要和常规检查方线平片 仍然是最重要和常规检查方 法法 n n 胸部胸部CTCT 作为重要的补充检查方法 有助 作为重要的补充检查方法 有助 于早期发现病变和进一步的鉴别诊断于早期发现病变和进一步的鉴别诊断 34 肺部真菌感染肺部真菌感染 n n 1 1 曲菌病 曲菌病 n n 2 2 肺隐球菌病 肺隐球菌病 n n 3 3 肺念珠菌病 肺念珠菌病 n n 4 4 肺组织胞浆菌病 肺组织胞浆菌病 n n 5 5 肺毛霉菌病 肺毛霉菌病 n n 6 6 努卡氏菌肺炎 努卡氏菌肺炎 n n 7 7 放谢线菌肺炎 放谢线菌肺炎 35 感染的途径感染的途径 n n 气道气道 n n 经皮肤或粘漠入侵经皮肤或粘漠入侵 n n 淋巴或血液淋巴或血液 n n 条件致病条件致病 长期大量广谱搞菌素使用长期大量广谱搞菌素使用 激素和免疫抑制剂的使用激素和免疫抑制剂的使用 各种慢性基础疾病各种慢性基础疾病 36 肺部真菌性感染影像特点肺部真菌性感染影像特点 n n 大部分缺乏特异性表现大部分缺乏特异性表现 局灶性或广泛性实变阴影 空洞阴影 局灶性或广泛性实变阴影 空洞阴影 结节影 肺门纵隔淋巴肿大结节影 肺门纵隔淋巴肿大 胸膜改变胸膜改变 n n 与结核病及某些肺部肿瘤的表现相似与结核病及某些肺部肿瘤的表现相似 n n 确认主要依靠呼吸道分泌物或活检组织的确认主要依靠呼吸道分泌物或活检组织的 病理学检查病理学检查 37 肺曲霉菌病肺曲霉菌病 n n 可有多种病菌 烟曲霉菌最常见可有多种病菌 烟曲霉菌最常见 n n 常见于某些异常个体 常见于某些异常个体 有肺空洞或囊腔 有肺空洞或囊腔 过敏体质 过敏体质 免疫缺陷免疫缺陷 n n 感染途径 吸入感染途径 吸入 38 肺曲霉菌肺曲霉菌 n n 曲霉球曲霉球 n n 侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病 血管侵袭型 血管侵袭型 支气管肺炎型 支气管肺炎型 慢性怀死型 半侵袭型 慢性怀死型 半侵袭型 39 显微镜下的曲霉菌 40 曲霉菌球曲霉菌球 n n 是一个圆形或卵圆形霉菌菌丝与细胞碎片是一个圆形或卵圆形霉菌菌丝与细胞碎片 构成的团块构成的团块 n n 组织学上 组织学上 霉菌几乎总是只在空洞腔内检出 空洞霉菌几乎总是只在空洞腔内检出 空洞 壁上皮常见局限溃疡 可引起出血一临床壁上皮常见局限溃疡 可引起出血一临床 出现咳血出现咳血 41 曲霉菌球曲霉菌球 n n 常见于净化空洞 含气囊肿中常见于净化空洞 含气囊肿中 n n CTCT表现 肺厚壁空洞 内含活动的结节影表现 肺厚壁空洞 内含活动的结节影 长期存在可钙化 长期存在可钙化 n n 10 10 未经治疗可吸收未经治疗可吸收 42 霉菌球的活动 仰卧位俯卧位 43 侵入性肺曲霉菌病侵入性肺曲霉菌病 n n 见于严重的免疫抑制病人 病情重 不及见于严重的免疫抑制病人 病情重 不及 时治疗可致死亡时治疗可致死亡 n n 早期仅呈急性气管支气管炎早期仅呈急性气管支气管炎 n n 典型的典型的CTCT表现 肺内结节或圆形实变影并表现 肺内结节或圆形实变影并 周围环状磨玻璃影 日晕征 周围环状磨玻璃影 日晕征 进一步发展或吸收期结节影内可出现空进一步发展或吸收期结节影内可出现空 气新月征气新月征 44 侵袭性曲霉菌病 男 42岁 急性白血病 45 侵袭性曲霉菌病 低倍镜下见血管受侵 46 侵袭性曲霉菌病 男 34岁 AIDS 多发结节及日晕征 47 侵袭性曲霉菌病 治疗后的空气新月征 48 肺隐球菌病肺隐球菌病 n n 在土壤中 动物或人体以酵母菌的形式存在在土壤中 动物或人体以酵母菌的形式存在 n n 可见于全世界各地 无明显的地方分布特点可见于全世界各地 无明显的地方分布特点 n n 健康人群中可有发病 但更常见于免疫抑制患者健康人群中可有发病 但更常见于免疫抑制患者 特别是艾滋病患者 特别是艾滋病患者 n n 最常见的真菌感染最常见的真菌感染 n n 其他 霍奇金氏淋巴瘤 恶性肿瘤化疗 器官移其他 霍奇金氏淋巴瘤 恶性肿瘤化疗 器官移 植 用皮质激素治疗的胶原血管性疾病的病人和植 用皮质激素治疗的胶原血管性疾病的病人和 慢性心衰病人慢性心衰病人 49 CTCT表现表现 n n 单发或多发结节单发或多发结节 n n 肺段或肺叶实变肺段或肺叶实变 n n 空洞性肺结节 空洞性肺结节 10 15 10 15 n n 肺门或纵隔淋巴肿大肺门或纵隔淋巴肿大 胸腔积液 胸腔积液 n n AIDSAIDS病人 淋巴结肿大和胸腔积液病人 淋巴结肿大和胸腔积液 常见常见 50 男 23岁 发热 咳嗽 呼吸困难10天 肾移植并免疫抑制剂治疗三个月 51 隐球菌肺炎 女 37岁 免疫抑制 52 53 念珠菌肺炎念珠菌肺炎 n n 抗菌素长期使用 免疫抑制抗菌素长期使用 免疫抑制 n n 肺感染常伴尿路 胃肠 肝脾及中枢神经肺感染常伴尿路 胃肠 肝脾及中枢神经 系统广泛感染系统广泛感染 n n 肺原发 吸入 继发 念珠菌血症 肺原发 吸入 继发 念珠菌血症 n n 影像表现 影像表现 气腔实变 磨玻璃影 结节影气腔实变 磨玻璃影 结节影 54 55 急性骨髓性白血病患者 56 肺组织胞浆菌病肺组织胞浆菌病 n n 卵圆形胞子 有双相型荚膜组织结构 在组织内卵圆形胞子 有双相型荚膜组织结构 在组织内 呈酵母型 在室温和泥土中呈菌丝型 呈酵母型 在室温和泥土中