患者 女性 年龄 74y 片号 1702569 主诉 右上腹胀痛不适1月余 加重4天 右上腹胀痛呈阵发性胀痛 向右肩背部放射 有 恶心 无吐 肿瘤五项 CEA 10 11 0 4 7 铁蛋白 561 2 13 150 糖抗原蛋白 43 20 0 20 肝功异常 ALT AST 总胆 间胆 直胆均增高 ALP增高 1 超声 肝脏 形态大小正常 边缘光整 实质回声均匀 肝内胆 管普遍扩张 内径月9mm 肝内胆管走形自然 门脉主 干内径约10mm 胆囊 轮廓不清 相应部位课件范围约57 55mm实性回 声 内见多发强光团 大者约16mm 后伴声影 胆总管 内径14mm 脾脏 双肾 CDFI 血流未见异常 肝门处多发低回声结节 意见 胆囊区实性占位 胆囊多发结石 肝内外胆管扩张 肝门处多发低回声结节 考虑肿大淋巴结 2 胆囊癌 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤 胆囊癌 约占全部癌肿的1 占消化道癌肿的20 由于该 病缺少特有的临床表现 一经发现多属中晚期 疗 效及预后极差 有研究表明5年生存率不到5 好发于老年女性 其发病率及病因与胆囊结石及慢性胆囊炎有明 确的联系 进展期常表现为上腹持续疼痛 不适 黄疸 消瘦和下腹部包块 合并胆囊炎可有发热 恶心 呕吐等症状 由于大多数患者临床症状出现较晚 早期诊断十分困难 影像学查是胆囊癌最重要临 床诊断手段 3 根据肿瘤形态改变将胆囊癌分为 厚壁型 乳头结节型 肿块型 混合型 以厚壁型最多见占39 76 胆囊正常壁厚 为1 2 mm 3 5 mm 认为异常 多数学者 认为腔内结节直径 1 cm 时高度怀疑胆囊癌 病 灶直径越大 恶性的可能性越高 4 胆囊癌原发灶与肝实质相比 在T1WI 为稍低或低信号 在T2WI 为高或稍高信号 MRCP 上胆囊腔形态不规则 有充盈缺损 或胆囊呈团块状低信号 胆囊肿块在T1WI 表现为均匀或不均匀 低信号 T2WI 呈均匀或不均匀的高信号 增 强显示强化明显 5 胆囊癌可经多种途径转移扩散 肝脏直 接浸润是胆囊癌最常见的转移方式 也可见 肝脏单发或多发转移结节 浸润转移灶信 号与原发灶信号相似 即T1WI 为低或稍低 信号 T2WI 为高信号 部分病例在T1WI 或 T2WI 显示更好 部分病例在两种序列均显 示较好 能正确显示胆囊形态并与受累的临 近肝组织分界不清 6 7 8 9 原发性胆囊癌的鉴别诊断 有文献报道的胆囊癌MRI 强化率为100 虽然这一特征不足以区别胆囊的良 恶 性病变 但对评价肿瘤是否浸犯邻近肝脏组 织具有重要意义 MRI 显示胆囊壁不规则 增厚 结节或肿块并有邻近结构及淋巴结 的改变 增强强化明显 高度提示胆囊癌的 可能性 须与以下4 种疾病鉴别 10 11 1 慢性胆囊炎 胆囊壁较均匀性增厚 胆囊轮廓清楚 且很少超过4 mm 增强时胆囊壁中度强化 胆囊癌壁的增厚大多数都较显著 一般超过 4 5 mm 且壁不规整 胆囊变形 强化开 始较早 并有延迟强化 12 2 胆囊腺肌症 胆囊壁的局限性或弥漫性增厚 胆囊壁 较毛糙 与胆囊癌鉴别比较困难 发现罗 阿 氏窦是诊断的关键 罗 阿氏窦在T2WI 上 表现为胆囊壁内憩室或增厚的胆囊壁内无 强化的低信号灶 其增厚的胆囊壁明显强化 有时可达2 mm 左右 有文献个案报导此 病可诱发恶变可能 13 RA窦是诊断GBA的基本依据 慢性胆囊 炎时 上皮内杯状细胞增多 黏液分泌增多 胆囊内压力增加使肌层互相分离 因胆囊本 身无黏膜肌层和黏膜下层 黏膜便可长入肌 层并与胆囊腔相通 形成罗 阿氏窦 14 胆囊增大 壁不规则增厚 底部胆囊壁内可见小圆形低密度灶 即RA窦 15 3 胆囊息肉 结节10 mm 且基底部较宽 如胆囊壁 局限性增厚 肿块广基底且形态不规则 而且腔内结节 1 cm 首先考虑腺瘤恶变或胆囊癌的可能性 软组织肿块内合并有结石 胆囊内出现软组织肿块信号不均 虽然MRI 检查胆囊时有它的优势所在 但鉴别有困难 时尽可能的采用多种检查方法 尽量减少误 漏诊 以利于 疾病的早期诊断 19 20